云浮市城镇居民基本医疗保险试行办法(2008)

    广东省云浮市人民政府办公室

    云府办〔2008〕43号

    云浮市人民政府办公室

    二OO八年六月十二日

    第一章 总 则

    第一条 为保障我市城镇居民基本医疗,减轻城镇居民医疗费用负担,根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(国发〔2007〕20号)、《中共广东省委、广东省人民政府关于解决社会保障若干问题的意见》(粤发〔2007〕14号)和《广东省人民政府办公厅转发省劳动保障厅、财政厅关于建立城镇居民基本医疗保险制度实施意见的通知》(粤府办〔2007〕75号)的有关规定,结合本市实际,制定本办法。

    第二条 城镇居民基本医疗保险的实施范围是城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围以外的本市城镇户籍居民和已参加了城镇职工基本医疗保险人员的子女,包括:未满18周岁的居民及18周岁以上的中学生;18周岁及以上无业居民;未享受公费医疗的大中专及技工学校全日制在校学生;征地后转为城镇无业居民的本市被征地农民。

    第三条 城镇居民基本医疗保险遵循权利与义务相对应、保障水平与社会经济发展水平相适应、以收定支、收支平衡、略有结余的原则。

    第四条 城镇居民基本医疗保险只建立统筹基金,不设个人帐户,保障基本的医疗需求,主要解决城镇居民的住院医疗费用。

    第五条 城镇居民基本医疗保险实行全市统筹。

    第二章 基金筹集

    第六条 城镇居民基本医疗保险基金由下列各项构成:

    (一)参保人员缴纳的医疗保险费;

    (二)基本医疗保险基金的利息;

    (三)各级财政补贴;

    (四)其他收入。

    第七条 各级政府建立财政对城镇居民参加基本医疗保险的缴费支持机制,在中央、省财政给予补贴的基础上,市、县级财政补助25元。

    第八条 城镇居民基本医疗保险以家庭为单位全员缴费(已参加城镇职工基本医疗保险的家庭成员除外),实行全市统一缴费标准,一档为每人每年50元;二档为每人每年60元(不含财政补助)。属本办法第二条规定的参保人员,持户口簿等相关资料到所在地劳动保障部门指定的机构办理资格认证、参保登记和缴费手续。

    外地来本市就读的大中专及技工学校全日制在校学生,以所在学校为参保单位,统一到学校所在地劳动保障部门指定的机构办理参保登记手续,保险费由所在学校代收代缴。

    第九条 经民政部门和残疾人联合会确认,本市城镇户籍低保对象、低收入家庭60岁以上的老年人、重度残疾人,其参加城镇居民基本医疗保险所需的家庭缴费部分省级财政补助后的差额由各地财政和当地社会医疗救助基金承担。

    第十条 每年7月1日至次年6月30日为一个医疗保险年度。参保人员应在当年6月底前按缴费年度一次性缴纳下一年度的基本医疗保险费,并在保险年度内享受相应的基本医疗保险待遇。

    当年出生的新生儿、军队退役人员及未就业的大中专毕业生可在出生、退役及毕业三个月内参保缴费,但必须按年度缴费一年,缴费的次月起享受基本医疗保险待遇。

    第十一条 一次性领取征地补偿款且年满60周岁转为城镇居民的被征地农民,可以按参保当年的缴费标准,一次性预缴基本医疗保险费1

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0年。享受相应年限的基本医疗保险待遇。享受年限期满后,继续按年缴费参保。预缴费后不足10年死亡的,从死亡时下一个缴费年度起的预缴费退回其法定继承人。

    第十二条 有条件的用人单位可对职工供养直系亲属参加城镇居民基本医疗保险给予补助。

    第十三条 城镇居民基本医疗保险费由劳动保障部门指定的机构负责征收。

    第十四条 城镇居民基本医疗保险基金及其利息免征税费。

    第三章 医疗待遇

    第十五条 参加城镇居民基本医疗保险、按规定缴纳保险费的人员(以下简称“参保人”),在参保期间,因疾病以及符合计划生育政策规定的生育住院所发生的医疗费用,并符合广东省规定的基本医疗保险药品目录(含家属统筹医疗儿科用药补充范围)、诊疗项目和医疗服务设施范围的费用,由城镇居民基本医疗保险统筹基金按70%比例支付。

    最高支付限额:在一个保险年度内,每个参保人由城镇居民基本医疗保险统筹基金累计支付的最高限额一档为40000元;二档为100000元。

    住院分娩:剖腹产每例支付500元,其余分娩每例支付200元。

    参保人住院时间跨保险年度的,按出院日期的保险年度支付待遇。如下一年度停止缴纳保险费的,其住院费用支付截止时间为缴费的最后日期。

    第十六条 参保人停止缴纳城镇居民基本医疗保险费的,自停止缴费的当月1日起停止享受城镇居民医疗保险待遇。

    第十七条 属下列情形之一的,城镇居民基本医疗保险统筹基金不予支付。

    (一)因工伤、交通事故、意外事故、医疗事故和安全责任事故,以及违法违纪行为或个人过错责任(如吸毒、打架斗殴、自杀、自伤、自残、酗酒、染性病及戒烟)而发生的医疗费用;

    (二)器官或组织移植的器官或组织源、近视眼矫正术、镶牙、矫牙、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等费用;

    (三)假肢、义齿、义眼、眼镜、助听的康复性器具费用;

    (四)各种减肥、增胖、增高、毛发整治、治口吃、腋臭、雀斑、色素沉着的一切费用;

    (五)在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区就医治疗的医疗费用;

    (六)各种保健性的诊疗项目、按摩、体检和治疗器械的费用;

    (七)各种生活项目如就(转)诊交通费、急救车费、空调费、包房费、损坏公物赔偿、挂号、伙食、陪(人)床和观察、疗养的费用;

    (八)未经医疗保险经办机构确认的非定点医疗机构发生的费用;

    (九)各种美容、健美项目或者对先天性残疾进行非功能性矫正或治疗的费用;

    (十)各种医疗咨询、医疗功能及法医鉴定,出诊费、服务费、点名手术费、自请护士或医生的费用;

    (十一)住院病人故意拖延出院,经医疗鉴定小组鉴定,确认治愈或可治疗终结而拒不出院的,从鉴定确认的次日起所发生的医疗费用。

    第四章 服务管理

    第十八条 各县(市、区)及镇(街)人民政府(办事处)负责组织实施辖区内城镇居民基本医疗保险的宣传、发动和征收工作。

    各级劳动和社会保障部门负责当地城镇居民基本医疗保险的管理、监督和指导工作,并充分利用镇(街)社区劳动保障事务所、银行、邮政储蓄等社会窗口,为

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参保人员提供方便、快捷的服务;各级医疗保险经办机构负责当地城镇居民基本医疗保险参保登记、基金筹集和待遇核发;各县(市、区)劳动保障部门所属的镇(街)劳动保障事务所协助医疗保险经办机构负责辖区内城镇居民的参保工作。

    各级财政部门负责会同有关部门制定城镇居民基本医疗保险试点工作的相关配套政策,落实财政补助资金,制定相关的财务管理办法和会计核算办法(来自:www.fangchanshe.com),并对基金使用管理实施监督。

    各级民政部门负责做好基本医疗救助制度与城镇居民基本医疗保险制度的衔接,及时向劳动保障部门提供最低生活保障对象及低收入家庭60岁以上的老年人名单。

    各级残疾人联合会负责做好重度残疾人的确认并与劳动保障部门做好衔接。

    各级发改、公安、卫生、教育、银行、审计、食品药品监管、物价等部门根据各自职责,密切配合,做好城镇居民基本医疗保险工作。

    第十九条 城镇居民基本医疗保险实行定点医疗管理。我市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构均为城镇居民基本医疗保险定点医疗机构。

    第五章 基金管理

    第二十条 参保人在市内定点医疗机构住院治疗所发生的医疗费用,属城镇居民基本医疗保险统筹基金支付部分的,由医疗保险经办机构与定点医疗机构按月结算,属个人自付部分由参保人与定点医疗机构结算。

    第二十一条 参保人长期在异地居住或转到市外住院治疗的费用,先由个人垫付,出院后一个月内,凭身份证、疾病诊断证明、住院费用明细清单、住院收费收据等资料到参保所在地医疗保险经办机构办理报销手续,逾期不予办理。

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