关于病历质量时间行为程序监控考核办法的通知

    关于病历质量时间行为程序监控考核办法的通知提要：从源头上防范纠纷的发生，在全面执行既有规章制度的基础上，对医院临床医疗活动实施时间--行为程序进行监控考核，办法如下

    关于病历质量时间行为程序监控考核办法的通知

    各科室：

    为着力贯彻执业医师法，努力提高医疗质量，并确保基础医疗活动运行的安全、稳定、有效，从源头上防范纠纷的发生，在全面执行既有规章制度的基础上，对医院临床医疗活动实施时间--行为程序进行监控考核，办法如下：

    一、监控及考核项目

    （一）时间程序：考核12个位点

    1、接诊时含住入或转入即刻的时间及医师诊视即刻的时间。

    2、医嘱开列时间。

    3、查房时指查某一病员的具体时间。

    4、首次病程录应当在患者入院后8小时内完成。

    5、医嘱修改时间。

    6、病程记录时间。

    7、病情变化时间及医生到位的准确时间。

    8、抢救、应急处理的准确时间。

    9、上级医师诊视时间。

    10、与家属沟通的具体时间。

    11、术后首次病程记录时间。

    12、转科记录，包括转出记录、转入记录时间。

    以上12个时间位点要求记录到日、时、分。

    （二）行为程序考核

    1、医嘱部分4个位点

    ⑴开列时间及签名确切清楚。

    ⑵医嘱符合治疗原则。

    ⑶符合书写规范。

    ⑷不得涂改。

    2、病程记录部分

    ⑴首次病程录：须记录病例特点、诊断依据、鉴别诊断、初步诊断、诊疗计划。

    ⑵首次病程录须由本院经治医师完成后签全名，无署名或署名字迹无法辨认的记录为不合格。

    ⑶病程记录中每周必须有医疗组长查房分析意见。

    ⑷实行三级负责制的须记录二级医生分析意见。

    ⑸明确反映病情变化，必须有生命指征、症状、体征、客观证据变化情况的记录。

    ⑹反映治疗变更动机、原因。

    ⑺对各种（类）检查单的阳性结果要充分结合临床分析。

    ⑻48小时内必须有二级医生或医疗组长分析意见，内容包括补充病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析，以及治疗计划。

    ⑼诊断术语以国际疾病分类即ICD编码为标准，规范使用。

    ⑽出院记录不得涂改或有漏项。

    ⑾有与病人及家属沟通的记录。

    ⑿各类知情同意书必须有患者或家属签名。

    二、考核办法

    1、抽检病历不少于开放病床数的1/3。

    2、受检病历由检查者与科室共同随机抽定。

    3、受检科室安排人员同考，发现问题及时沟通交流、确认。

    三、考核结果的界定及执行

    1、考核实行两点否决制，时间程序位点和行为程序各1点不合要求者，或其中一程序2点不合要求者，视该病历为不合格病历。

    2、对不合格病历实行经济处罚并限期整改。处罚额度为每份扣罚当月科室奖金总额除以出院人数，整改时限下月抽查时。

    3、扣罚的数额上交院财务。

    4、考核由医教处组织质管人员完成，临床科室有权监督考核工作。