Z市人民医院阳光用药监督管理实施细则

    Z市人民医院阳光用药监督管理实施细则提要：做好全院“阳光用药”相关数据的采集、归类及上报工作，确保信息的真实性、完整性和准确性

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    Z市人民医院阳光用药监督管理实施细则

    为进一步优化医疗服务环境、规范医药购销秩序、促进临床合理用药、构建和谐医患关系，认真贯彻落实浙江省纪委《关于印发<关于深入推进“阳光工程”建设的意见>的通知》精神，根据《浙江省卫生系统医疗服务阳光用药工程实施方案》要求，依据《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用管理办法》、《医院处方点评管理规范（试行）》等法规，结合我院工作实际，制定本实施细则。

    一、成立“阳光用药工程领导小组”。由院长任组长、各分管院长、医务部、质控部、纪检办、院感科、护理部、信息中心、财务部、药剂科等人员组成。下设办公室，负责对本院阳光用药工作的组织领导、协调、监督工作，完善“阳光用药”工作方案和相关配套制度，确保阳光用药工作落到实处。同时成立医院合理用药领导及工作小组,抗菌药物临床应用管理领导及工作小组，落实合理用药检查及监管。

    二、组织医务人员认真学习阳光用药的相关政策规定，加强对阳光用药的宣传和培训，强化医务人员阳光用药的自觉性。

    三、规范医院药品阳光采购，除麻醉药品、精神药品等未挂网的特殊管理药品外，其余药品一律通过省药械平台采购；严格执行省药品集中采购中标结果和销售价格，制订《阳光采购药品确标实施方案》；因临床治疗需要，未纳入招标采购的药品，应由相应科室填写申请，经药剂科初审，医院药事管理与治疗学委员会主任批准后，按《浙江省药品备案采购管理办法》的规定程序严格报批采购；其他未进入我院药品供应目录的药品（省标目录内），如临床治疗必须，则按《台一医临时采购制度》执行。

    四、建立、完善我院阳光用药的网络监管、查询系统，充分发挥信息技术在临床合理用药管理中的作用。在医院信息管理系统中设阳光用药分析、监控系统、合理用药监控系统、抗菌药处方权限分级系统、病区及医疗组抗菌药使用监控系统等，住院医生站设置医药比例、抗生素比例、抗生素使用率、Ⅰ类切口手术围术期用药情况实时查询系统，便于管理人员及临床医生掌握用药动态信息，实时对用药情况进行监管。

    五、建立用药预警机制，促进规范用药。对处方用药超出职称权限、单张处方金额超过5０0元（特殊病种用药除外）、门急诊医生医药比例超过核定数、重复用药或配伍不当等不合理用药情况时，作出系统预警提示，有效监控用药行为。

    六、制定《台一医合理用药管理实施细则》，加强对医师处方质量管理和临床合理用药监督管理；定期开展单品种用药、医师用药、科室用药监控，处方点评等工作；定期对全院阳光用药情况进行监督检查，并将结果进行通报和公示。

    （一）单品种用药监控公示：对使用金额、数量排在前10位的药品规格、使用数量、总金额等，每季度在医院《医疗质量通讯》公示一次。

    （二）临床用药监控公示：医院药品收入占医疗收入的比例、国家基本药物目录品种使用金额比例、抗菌药物占药品使用比例、抗菌药物在门诊处方的比例、每门诊人次费用和药品费、每出院病人次均费用和药品费、门诊处方平均金额、不合格处方占全部处方比例、平均住院日等，每季度上报卫生行政管理部门并公示。

    （三）处方点评方法及公示：依据《医院处方点评管理规范（试行）》要求，医院合理用药工作小组及抗菌药物临床应用工作小组定期对处方进行评价，对重点科室、重点人员、重点药物、重点环节等重点检查；药剂科每月对门急诊处方进行抽样点评，并利用医院合理用药监控系统进行全处方点评。检查中发现的不合理处方（包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方）向科主任反馈，发整改通知书，由医生本人写出使用该药品的书面说明，点评结果每月在医院《医疗质量通讯》公示。

    七、加强对关键药品监控，着力防范医药购销领域商业贿赂。阳光用药领导小组要综合分析群众举报、投诉及相关信息，对可能存在“临床费”、“劳务费”、“推广费”、“处方费”、“统方费”等商业贿赂的药品，以及抗菌药物、中药注射剂、辅助治疗药物、血液制品、肠外营养制剂、激素、肿瘤患者和围手术期用药等使用情况进行重点监测。通过阳光用药网络监管平台，将排在前位及用量增幅出现异常的药品列为动态监控范围，及时采取警示函告、谈话、限购、暂停采购等措施，防范医药购销商业贿赂行为。

    八、医师和药师需向患者提供药事相关服务，主动告知所用药品的用法用量及注意事项等。

    九、医院利用电子显示屏公示药品价格信息，门、急诊患者在其收费单据上列支各项收费明细，并向住院患者免费提供每日费用清单。

    十、做好全院“阳光用药”相关数据的采集、归类及上报工作，确保信息的真实性、完整性和准确性。

    十一、医院纪检监察部门牵头开展廉洁风险防控机制建设工作，排查岗位廉洁风险、评定风险等级，并按分类编制职权目录和职权运行流程图，根据风险等级制定配套制度和措施进行监控和防范，建立预警机制。

    十二、建立健全相关的奖惩制度，将规范用药情况纳入医德考评内容，同时与个人年度考核、评先、评优、晋升、职称评聘挂钩。

    （一）以年度为奖励考核单位，对于在考核年度内未超出医院确定的比例的科室及医师个人，予以通报表扬，并将结果纳入科主任年度考核。

    （二）以月为考核单位，按医院所定各临床科室及门（急）诊各科医生药品比例标准，对超出标准者作如下处理：

    1、临床科室按实际超出比例扣罚科室、科主任绩效奖金。

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    2、门（急）诊各科医生按药品比例和单处方金额双重考核，对于两者都超出规定者按处方实际超出比例扣罚。

    3、涉及超常用药的处方，按处方药品金额的5倍扣罚。

    （三）对出现不合理用药情况医师纳入年度个人医疗考核，考核年度内三次被评判为不合理用药的医师，年度医疗考核为不合格，并予以通报批评；考核年度内五次被评判为不合理用药的医师、连续三个月药品比例超标者或因不合理用药导致医疗事故者除以上处罚外，由医务部暂停其处方权。

    （四）因不合理用药导致严重后果和纠纷者按医院《医疗经济责任追究管理办法》及相关法律、法规、规章执行。

    （五）同一科室或医生在考核年度内连续出现三次考核不达标者，将对科室或医生予以通报批评，取消科室或医生年终评优资格。

    （六）每次医疗质量检查发现的不合理用药，按医疗质量考核办法处理。

    十三、阳光用药投诉电话：****。