惠州市社会基本医疗保险办法(2009)

    第五章 医保待遇管理

    第二十五条 参保人在同一时间段内,只能参加一种社会基本医疗保险,享受相应的医保待遇。

    失业人员在领取失业金期间应参加职工医保,其单位缴费部分由失业保险基金承担,个人缴纳部分在每月领取的失业保险金中扣缴;失业人员

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重新就业前,可以选择参加职工医保或居民医保;失业人员就业后,用人单位应为其办理参加职工医保的相关手续,自缴费次月起按规定享受职工医保待遇,同时中止享受居民医保待遇;失业人员达到退休年龄并在当地社保经办机构按月领取养老金后,生活确有困难的,可以在户籍所在地按规定参加居民医保。

    第二十六条 参加了社会基本医疗保险的人员,应到当地的社保经办机构办理“惠州市社会保障卡”(以下称社保卡),在未办理社保卡前就医的,参保居民需出示本人身份证或户口簿原件;参保职工可凭原有的社保IC卡就医。社保卡办理后,参保人员凭社保卡就医。

    第二十七条 参保人持社保卡在定点机构门诊、住院或配药时发生的医疗费用,属个人支付的部分,可由个人账户或现金支付;属于医保基金支付的,由社保经办机构与定点机构结算。具体结算办法由市劳动保障行政部门会同市卫生、财政、物价等行政部门共同制定。

    参保人经本人选定的门诊定点机构转诊(含急诊)到本市行政区域内其他定点医疗机构门诊发生的医疗费用先由个人垫付后,持有效票据到选定的门诊定点机构按规定报销。

    第二十八条 办理特定门诊的参保人到指定的定点机构就医、购药,个人只需支付个人自付部分,医保基金支付部分由社保经办机构与定点机构结算。

    社保经办机构应加强对已办理特定门诊人员的跟踪服务管理,不定期组织对已办理特定门诊人员进行专项病种检查,检查所需的医疗费用由医保基金支付。

    第二十九条 参保人在本市行政区域外、本市行政区域内未与社保经办机构实行电脑联网的定点医疗机构住院治疗发生的符合规定的医疗费用,由个人现金垫付后,凭有效票据到社保经办机构或社保经办机构委托的医疗机构办理报销手续。

    第三十条 凡属下列情况的医疗费用,医保基金不予支付:

    (一)到本市非定点医疗机构(急诊除外)、零售药店就诊购药的;

    (二)因本人违法犯罪行为造成伤害或因本人故意行为如自伤、斗殴、酗酒及无证驾驶机动车辆、船舶、航空器和属于他方责任的意外伤害;

    (三)因工伤、生育(参加居民医保的除外)、医疗事故发生的医疗费用;

    (四)施行美容手术或对先天性残疾进行非生理功能需要的矫正治疗所发生的医疗费用;

    (五)预防保健、疗养费用;

    (六)因公或因私出国及赴港澳台地区期间所发生的医疗费用;

    (七)按照国家和省、市有关规定不得由医保基金支付的其他费用。

    第六章 医保基金的管理

    第三十一条 用人单位及其职工应按规定,按时足额缴纳医保费。用人单位应定期向职工公布医保费的缴纳情况,接受工会组织和职工的监督。

    企业发生撤销、合并、兼并、转让、租赁、承包等情况时,接收或者承续经营者应承担其单位职工的医疗保险责任,及时缴纳职工医保费。破产企业应按规定优先清偿欠缴的医保费。

    本办法实施后破产、关闭的国有、集体企业应为距法定退休年龄5年以内(含5年)的职工,选择一次性按全市上年度社平工资、以每年递增10%为基数,按7.5%的缴费比例(含补充医疗保险)缴至法定退休年龄后再缴纳10周年的医保费。

    第三十二条 用人单位缴纳的医保费按下列渠道列支:机关和财政全额拨款的事业单位列入地方财政预算安排;其他事业单位和社会团体按原资金渠道解决;企业从成本中列支。

    参保人个人缴纳的医保费不计征个人所得税。

    第三十三条 用人单位未按规定缴纳医保费的,未缴费期间所属职工发生的医疗费用,由用人单位按本办法的相关规定负担(灵活就业人员由个人承担)。

    用人单位未按规定足额缴纳和代扣代缴医保费的,由地税部门责

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