汕尾市城镇居民基本医疗保险暂行办法(2008)

    (三)违法违规行为所导致的伤病,如吸毒、斗殴等;

    (四)交通事故、意外事故、医疗事故等明确由第三方支付的医疗费用;

    (五)出国或赴港、澳、台地区就医的;

    (六)明确由工伤保险支付的医疗费用。

    第二十七条 参加城镇职工医疗保险或新型农村合作医疗的城镇居民,不能同时参加居民医保。参保人中途因特殊情况需转换医疗保险险种的,享受转换后险种的医疗保险待遇。

    第四章医疗保险管理

    第二十八条 参保人需住院的,凭本人医疗保险手册、身份证或户口簿和诊断证明到社保经办机构办理住院登记手续。

    生育或终止妊娠住院的,并提供《计划生育服务证》。

    第二十九条 参保人住院费用结算(报销)办法。

    (一)参保人在实行电脑联网的定点医疗机构住院的,出院时凭住院登记进行结算,其中:个人支付部分由参保人与定点医疗机构结算,统筹基金支付部分由社保经办机构与定点医疗机构按协议结算。

    (二)参保人在未实行电脑联网的指定医疗机构住院的,出院时自行垫付医疗费用。出院后应在60日内,持疾病诊断证明书、原始有效医疗费用发票、医疗费用明细清单、银行帐号和本人身份证复印件等资料到所在地社保经办机构办理费用报销手续。

    第三十条 居民医保的定点医疗机构、急诊、市外转诊及异地就医等管理办法,参照本市城镇职工基本医疗保险有关规定执行。

    第三十一条 统筹基金会计核算和财务管理按照国家财政部、劳动保障部颁布的《社会保险基金会计财务制度》、《社会保险基金会计核算》及省的有关规定执行。

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第五章 医疗保险监督

    第三十二条 各级社会保险基金监督委员会依法对统筹基金的筹集、使用和管理进行监督。

    第三十三条 审计机关依法对统筹基金进行审计监督。

    第三十四条 各级财政部门对统筹基金管理使用实施监督。

    第三十五条 社保经办机构必须维护基金安全使用,如有贪污或协同冒领、套取基金等行为的,责令限期纠正;情节严重的,依法追究其法律责任。

    第三十六条 定点医疗机构应遵守居民医保的有关规定,遵守诊疗常规,坚持“因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药、合法收费”的原则。定点医疗机构违反规定的,参照城镇职工基本医疗保险的有关规定处理。

    第三十七条 参保人必须自觉遵守居民医保有关规定,不得弄虚作假、骗取医疗保险基金。违者追回所涉及的金额,情节严重的,依法追究其法律责任。

    第六章附则

    第三十八 条参保人个人缴费、财政补助和统筹基金起付线、支付比例、最高支付限额等标准,可根据本市的经济发展状况、医疗消费水平和基金运行情况,由市劳动保障和财政部门提出调整方案,经省劳动保障和财政部门审核后,报市政府批准调整。

    第三十九条 本办法由汕尾市劳动和社会保障局负责解释。

    第四十条 本办法自2008年6月1日起实施。

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