广州市城镇职工基本医疗保险试行办法(2008)

    用人单位和参保人员不按时缴纳医疗保险费(以下简称欠缴费)的,在欠缴费次月起,参保人员暂不享受基本医疗保险待遇;在3个月内补缴欠缴费用、利息和滞纳金的,可以补付延期缴费期间应由统筹基金支付的医疗费用,累计参保人员缴费年限并将相应金额补划入个人医疗帐户;在3个月后补缴欠缴费用、利息和滞纳金的,累计参保人员缴费年限并补划拨个人医疗帐户,不补付基本医疗保险统筹待遇,期间参保人员发生的有关医疗费用由用人单位负责。

    第二十三条 医疗保险金支付参保人员的医疗费用,应当符合基本医疗保险用药范围、诊疗项目范围、医疗服务设施范围和支付标准及基本医疗保险的规定。

    基本医疗保险用药、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准根据国家、省的规定另行公布。

    市劳动保障行政部门可以根据经济发展水平和实际情况调整基本医疗保险用药、诊疗项目、医疗服务设施的统筹基金支付比例,报市人民政府批准后执行。

    第二十四条 统筹基金按比例支付起付标准以上、最高限额以下住院、门诊特定项目的基本医疗费用以及指定慢性病的基本医疗费用。

    个人医疗帐户支付下列基本医疗费用:

    (一)门诊普通疾病、急诊的基本医疗费用;

    (二)住院、门诊特定项目及指定慢性病等基本医疗费用中,应当由个人负担的费用;

    (三)持处方到定点零售药店配药,或者购买非处方药的费用;

    (四)国家、省医疗保险政策规定的其他费用。

    第二十五条 门诊特定项目包括下列范围:

    (一)在二、三级定点医疗机构急诊观察室留院观察进行的治疗;

    (二)在一、二级定点医疗机构或者定点社区卫生服务机构开设的家庭病床进行的治疗;

    (三)患恶性肿瘤在指定的定点医疗机构进行的门诊化学治疗、放射治疗及其期间的辅助治疗;患尿毒症在指定的定点医疗机构进行的门诊透析治疗;

    (四)在指定的定点医疗机构施行肾移植治疗手术后,继续在指定的定点医疗机构门诊进行的抗排异治疗;

    (五)患血友病在三级综合定点医疗机构进行的门诊治疗。

    (六)按照本办法第三十条规定增设的疾病或者治疗项目。

    第二十六条 参保人员每次住院基本医疗费用统筹基金的起付标准(以下简称起付标准),按以下标准确定:

    (一)在职职工:一级医疗机构为500元;二级医疗机构为1,000元;三级医疗机构为2,000元。

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(二)退休人员:一级医疗机构为350元;二级医疗机构为700元;三级医疗机构为l,400元。

    参保人员住院发生的指定单病种、项目的起付标准,由市劳动保障行政部门和财政部门另行制定并公布。

    第二十七条 门诊特定项目基本医疗费用的起付标准,按以下标准确定:

    (一)急诊留院观察起付标准按在职人员在三级定点医疗机构住院的起付标准确定,每一社会保险年度计算一次。

    (二)家庭病床起付标准按参保人员在一级定点医疗机构住院的起付标准确定,每90日计算一次。

    (三)其他门诊特定项目不设基本医疗费用统筹基金起付标准。

    第二十八条 参保人员住院和门诊特定项目起付标准以上的基本医疗费用,统筹基金按以下比例支付:

    (一)在职职工:一级医院为90%;二级医院为85%;三级医院为80%。

    (二)退休人员:一级医院为93%;二级医院为89.5%;三级医院为86%。

    家庭病床起付标准以上的基本医疗费用,统筹基金按参保人员在一级定点医疗机构住院的支付比例确定。

    第二十九条 在每一社会保险年度内,基本医疗保险统筹基金支付参保人员住院、门诊特定项目和指定慢性病基本医疗费用,累计最高限额为上年度本市单位职工年平均工资的4倍。

    第三十条 统筹基金支付住院发生的指定单病种或者项目、门诊特定项目和指定慢性病的范围、标准及办法,由市劳动保障行政部门会同财政部门、卫生部门另行制定,并向社会公布。

    参保人员住院及门诊特定项目基本医疗费用的起付标准及共付比例的调整,由市劳动保障行政部门会同财政部门根据医疗保金收支结余情况提出,报市人民政府批准后施行。

    第三十一条 有下列情形之一的,参保人员就医所发生的医疗费用,医疗保险金不予支付:

    (一)自杀、自残的(精神病除外);

    (二)斗殴、酗酒、吸毒及因犯罪或者治安违法行为所致伤病的;

    (三)交通事故、意外事故、医疗事故等明确由他人承担医疗费赔偿责任的部分;

    (四)未经批准在非定点医疗机构就医或者在非定点零售药店购药、配药的;

    (五)在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区进行治疗的;

    (六)属于工伤保险或者生育保险支付范围的;

    (七)按有关规定不予支付的情形。

    第三十二条 参保人员就医或者购药、配药所发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用,按照下列规定办理结算:

    (一)属于统筹基金支付的,由定点医疗机构或者定点零售药店如实按标准记帐。定点医疗机构、定点零售药店以及结算银行对属于统筹基金支付的记帐医疗费用和从参保人员个人医疗帐户中划扣的医疗费用,每月向指定的社会保险经办机构申报结算。

    (二)属于个人医疗帐户资金支付的,由定点医疗机构或者定点零售药店从参保人员的个人医疗帐户中划扣。个人医疗帐户不足支付的部分由本人自付。

    第三十三条 参保人员在境内异地安置、异地工作或者外出学习期间就医,以及在境内因公出差或者探亲、旅游期间急诊就医,在当地医疗机构发生的属于本市统筹基金支付的医疗费用,由市社会保险经办机构按规定予以报销。

    参保人员异地就医办法由市劳动保障行政部门另行规定并公布。

    第三十四条 社会保险经办机构应当根据市劳动保障行政部门确定的有关标准,按下列付费方式与定点医疗机构结算医疗费用:

    (一)普通门(急)诊及部分门诊特定项目基本医疗费用,按服务项目方式结算。

    (二)一般疾病住院基本医疗费用,按年度人次或者床日平均费用定额方式结算或者按服务项目方式结算。

    (三)指定慢性病及部分门诊特定项目

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基本医疗费用,按服务项目及月度最高支付限额相结合的方式结算。

    (四)家庭病床基本医疗费用,按服务项目或者按床日(月)平均定额费用方式结算。

    (五)部分指定病种或者治疗项目医疗费用,按年(月)度人次平均费用定额或者周期限额方式结算。

    (六)其他付费方式。

    第五章 就医和医疗保险服务管理

    第三十五条 持有卫生行政部门或者食品药品监管行政部门颁发的有效执业许可证的医疗机构和零售药店,以及经军队主管部门批准有资格开展对外服务的军队医疗机构,可以向市劳动保障行政部门提出承担基本医疗保险定点服务的申请,由市劳动保障行政部门审定其资格。符合定点资格的,与社会保险经办机构签订基本医疗保险服务协议书后确定为定点医疗机构(来自:www.fangchanshe.com)、定点零售药店,由市劳动保障行政部门向社会公布。

    承担特殊病种、诊疗科目、配药等基本医疗服务的医疗机构或者零售药店,由市劳动保障行政部门在取得医疗保险定点资格机构的范围内确定,并由社会保险经办部门与其签订补充协议。

    根据经济社会发展水平、医疗保险金节余情况、医疗价格调整情况和医疗服务实际产生费用等情况,适时调整与医疗机构的结算标准。

    第三十六条 参保人员到定点医疗机构就医或者到定点零售药店购药、配药,须出示有效的医疗保险凭证;在其出示有效的医疗保险凭证前,就医、购药和配药所发生的费用全部由参保人员自行承担。

    急诊入院或者由于昏迷等意识不清等情况不能当场出示的,应当在入院3日内补办相关手续。因参保人昏迷等原因不能出示的,家属或其他陪同人员应当配合办理相关手续。

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