潮州市城镇居民基本医疗保险暂行规定(2008)

    (一)未经社会保险经办机构同意到非定点医疗机构住院治疗的;

    (二)个人故意所导致的医疗费用,如自杀、自伤(精神病除外)等;

    (三)违法违规行为所导致的伤病,如吸毒、斗殴等;

    (四)交通事故、意外事故、医疗事故等明确由第三方支付的医疗费用;

    (五)出国或赴港、澳、台地区就医的;

    (六)明确由工伤保险支付的医疗费用。

    第二十条 参保人每次住院需自付起付标准,起付标准按照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。

    第二十一条 参保人住院基本医疗费用在起付标准以上的,参保人和统筹基金按比例共同支付。统筹基金支付比例为一级医院60%、二级医院55%、三级医院50%。

    一个社保年度内统筹基金累计支付最高限额为45000元,最高支付限额以外的医疗费用,统筹基金不予支付。

    第二十二条 参加城镇职工医疗保险或新型农村合作医疗的城镇居民,不能同时参加居民医疗保险。

    参保人中途因参加工作等原因需转换医疗保险险种的,享受转换后险种的医疗保险待遇。参保人由参加居民医疗保险转为参加城镇职工住院医疗保险且未出现中断缴费的,在达到享受城镇职工住院医疗保险待遇要求的连续缴费时间条件之前住院治疗的,可按居民医疗保险的规定享受医疗保险待遇,符合统筹基金支付范围的有关费用由统筹基金支付。

    第二十三条 突发性疾病流行和自然灾害等因素造成的大范围急、危、重病人挽救的医疗费用,由当地政府按有关规定解决。

    第四章 医

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疗保险管理

    第二十四条 参保人需住院治疗的,凭本人参保就医凭证、身份证(未领取身份证的儿童持户口簿)和诊断证明到医疗保险定点医疗机构办理住院登记手续。

    生育或终止妊娠住院的,同时提供《计划生育服务证》。

    第二十五条 参保人住院费用结算(报销)办法:

    (一)参保人在定点医疗机构住院的,出院时凭住院登记,个人支付部分由参保人与定点医疗机构结算,统筹基金支付部分由社会保险经办机构与定点医疗机构按协议结算。

    (二)参保人经社会保险经办机构批准在非定点医疗机构住院治疗的,出院时自行垫付医疗费用。出院后60日内,持本人身份证、疾病诊断证明书、医疗费用单据、费用汇总明细清单、出院小结、个人银行账号(及复印件)等资料到所在地社会保险经办机构办理费用报销手续。

    第二十六条 居民医疗保险的定点医疗机构、急诊、市外转诊及异地就医等管理办法,参照本市城镇职工基本医疗保险有关规定执行。

    第二十七条 统筹基金会计核算和财务管理按照国家和省有关社会保障基金会计财务制度的规定执行。

    第五章 监督管理

    第二十八条 各级社会保险基金监督委员会依法对统筹基金的筹集、使用和管理进行监督。

    第二十九条 审计机关依法对统筹基金进行审计监督。

    第三十条 各级财政部门对统筹基金管理使用实施监督。

    第三十一条 政府及其所属部门、社会保险经办机构及其工作人员有违反本规定行为的,视其情节轻重,对有关主管人员和直接责任人员分别追究行政责任和经济责任;构成犯罪的,依法追究刑事责任。

    第三十二条 定点医疗机构应遵守居民医疗保险的有关规定,遵守诊疗常规,坚持“因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药、合法收费”的原则。定点医疗机构违反规定的,参照城镇职工基本医疗保险的有关规定处理。

    第三十三条 参保人骗取医疗保险待遇的,由社会保险经办机构追回其非法所得;情节严重的,由劳动保障部门依法予以处罚;构成犯罪的,依法追究刑事责任。

    第六章 附 则

    第三十四条 参保人个人缴费、财政补助和统筹基金起付标准、支付比例、最高支付限额等标准,可根据本市的经济发展状况、医疗消费水平和基金运行情况,由市劳动保障部门和财政部门提出调整方案,经省劳动保障部门和财政部门审核后,报市政府批准调整。

    第三十五条 各级政府要根据居民医疗保险管理服务对象的数量,按1:8000的比例配备医疗保险管理人员,各级财政预算要安排和保证医疗保险管理人员经费和信息系统建设及维护、居民医疗保险宣传、培训等各项经费。

    第三十六条 非本市户籍的外来常住人口,可参照本规定参加居民医疗保险,其基本医疗保险费(包括个人缴费部分和市、县(区)财政补助部分)全额由个人承担。

    第三十七条 本规定由市劳动保障局负责解释。

    第三十八条 本规定自颁布之日起实施。

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