浙江省省级单位职工基本医疗保险暂行规定

    第十八条 职工在不同等级的医疗机构发生的统筹基金共付段医疗费用,实行不同的统筹基金支付比例和个人自付比例。职工在二级及相应医疗机构发生的医疗费用,其个人自付比例按第十七条规定执行;在三级及相应医疗机构发生的医疗费用,其个人自付比例按第十七条规定的120%执行;在其他医疗机构发生的医疗费用,其个人自付比例按第十七条规定的80%执行。

    第十九条 职工转外地就医发生的医疗费用先由个人垫支,凭出院证明、发票和有关凭证向省级医疗保险服务中心申请报销,医疗费用先由个人自理10%后,再按第十七条规定支付。

    第二十条 职工发生的规定病种门诊医疗费用,按医疗保险结算年度累计作一次住院医疗费用处理,扣除起付标准以下的医疗费用后,累计计入统筹基金共付段,按第十七条规定支付。

    第二十一条 国家公务员参加基本医疗保险后,享受公务员医疗补助。

    享受公务员医疗补助用人单位的职工,其门诊医疗费用和统筹基金起付标准以下的医疗费用,个人账户当年资金不足支付部分,在职职工由公务员医疗补助支付80%,个人自付20%;退休人员由公务员医疗补助支付85%,个人自付15%;建国前参加革命工作的老工人,由公务员医疗补助支付95%,个人自付5%。

    第二十二条 不享受公务员医疗补助的用人单位,在参加基本医疗保险的基础上,应建立职工补充医疗保险。补充医疗保险经费在工资总额4%以内部分,先从应付福利费中列支,应付福利费不足列支的,经同级财政部门核准后可列入成本。

    职工补充医疗保险经费原则上用于由用人单位和职工个人负担部分的医疗费用。职工门诊和统筹基金起付标准以下的医疗费用,先从个人账户支付,个人账户当年资金不足支付部分,由用人单位和职工共同负担,在职职工个人负担的比例为20%,原则上不超过30%;退休人员的个人负担比例为15%,原则上不超过20%;建国前参加革命工作的老工人的个人负担比例为5%。在职职工个人负担比例超过30%,退休人员超过20%的,须经职工代表大会通过并报上级工会组织备案。

    第二十三条 其他有关人员的医疗待遇:

    (一)离休人员、老红军的医疗待遇不变,经费按原渠道解决,支付确有困难的,由省政府帮助解决。

    (二)二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变,经费按原渠道解决,不足支付时由省政府帮助解决。

    (三)省、部级以上劳动模范个人承担医疗费用确有困难的,由用人单位和省财政帮助解决。

    第五章 重大疾病医疗补助

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    第二十四条 建立重大疾病医疗补助制度。重大疾病医疗补助经费从省财政补贴中提取一部分;职工(包括退休退职人员)每人每年缴纳36元,由用人单位代扣。重大疾病医疗补助经费由省级医疗保险服务中心统一管理和支付。

    第二十五条 统筹基金最高支付限额以上、符合基本医疗保险有关规定的医疗费用,职工在三级及其相应医疗机构发生的医疗费用,由重大疾病医疗补助经费支付88%,个人自付12%;在二级及其相应医疗机构发生的医疗费用,由重大疾病医疗补助经费支付90%,个人自付10%;在其他医疗机构发生的医疗费用,由重大疾病医疗补助经费支付92%,个人自付8%。

    第二十六条 重大疾病医疗补助金按照基本医疗保险基金的办法申报、征缴和计息,实行财政专户管理,单独立账。

    第六章 就医管理与医疗费用结算

    第二十七条 省级单位职工基本医疗保险就医实行定点医疗机构及定点零售药店管理的办法。对定点医疗机构和定点零售药店实行协议管理。

    省劳动保障部门会同省卫生和药品监管等部门负责定点医疗机构、定点零售药店的资格审查,省级医疗保险服务中心负责确定。

    第二十八条 职工就医医疗机构的选择:

    (一)职工可选择任何一家经确定的定点医疗机构就医。

    (二)职工需转外地医疗机构就医的,应由转出医疗机构提出转院建议,经省级医疗保险服务中心批准。

    第二十九条 职工就医时须持省级单位职工基本医疗保险专用凭证。专用凭证由省级医疗保险服务中心统一制作,用于职工就医的身份证明和门诊病情记录。

    定点医疗机构在职工就医及办理住院手续时应核查其医疗保险专用凭证,发现伪造、涂改、冒用的,应予以扣存,并及时报告省级医疗保险服务中心。

    第三十条 职工住院时,定点医疗机构可以向职工收取一定数额的预付款。

    第三十一条 职工个人自付医疗费用的结算:

    (一)职工发生不符合基本医疗保险有关规定的医疗费用,由定点医疗机构和定点零售药店直接向职工收取。

    (二)职工发生符合基本医疗保险规定应当由个人自付部分的医疗费用,由定点医疗机构和定点零售药店直接向职工收取;符合个人账户支付范围的,也可以由其个人账户支付。

    第三十二条 基本医疗保险统筹基金支付的医疗费用的结算:

    (一)应由统筹基金支付的医疗费用由定点医疗机构及定点零售药店按月向省级医疗保险服务中心结算。

    (二)省级医疗保险服务中心应对申报的医疗费用进行审核。对结算申请中不符合基本医疗保险统

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筹基金支付范围的医疗费用不予支付。

    (三)职工定居外地或长驻外地工作,在住地附近的医疗机构住院及规定病种门诊发生的医疗费用,符合规定的,可以列入统筹基金支付范围。

    (四)个人账户支付的医疗费用,由定点医疗机构及定点零售药店按月向省级医疗保险服务中心结算。不符合规定的医疗费用不予支付。

    第七章 违反基本医疗保险有关规定的责任

    第三十三条 用人单位出现下列情况的,按《社会保险费征缴暂行条例》的有关规定处理:

    (一)未按规定办理基本医疗保险参保手续,或者未按规定申报应缴纳的基本医疗保险费数额的。

    (二)违反财务、会计、统计的有关规定,伪造、变造、故意销毁有关账册、材料,或者不设账册,致使基本医疗保险缴费基数无法确定的。

    (三)违反有关规定延迟缴纳基本医疗保险费的。

    (四)违反国家和省规定的其他情况的。

    第三十四条 个人不符合享受基本医疗保险待遇条件,以弄虚作假、冒名顶替等手段骗取医疗费和其他医疗保险待遇的,(来自:www.fangchanshe.com)由省劳动保障行政部门责令退还相应费用;参保职工发生上述情形,情节严重的,由省级医疗保险服务中心收回基本医疗保险专用凭证,暂停享受基本医疗保险待遇。

    第三十五条 定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员违反规定造成基本医疗保险基金损失的,省级医疗保险服务中心应向定点医疗机构、定点零售药店追回损失费用,由省劳动保障部门视情节给予警告、责令限期整改、暂停或取消其定点资格。

    第三十六条 有关部门出现以下情形的,按《社会保险费征缴暂行条例》的有关规定处理:

    (一)单位、个人挪用基本医疗保险基金的。

    (二)基本医疗保险有关管理部门和经办机构工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守,造成医疗保险费流失的。

    (三)其他违反国家和省规定行为的。

    第八章 附则

    第三十七条 以下情形不属于省级单位职工基本医疗保险基金支付的范围:

    (一)不属于基本医疗保险支付范围内的医疗费用。

    (二)职工在非定点医疗机构就医、购药或在非定点零售药店购药发生的医疗费用。

    (三)属于工伤、生育保险支付范围内的医疗费用。

    (四)职工因自杀、自残、斗殴、吸毒、违法犯罪及医疗、交通事故等所发生的医疗费用。

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