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时间：02-01 17:48:11 浏览：6456次来源：http://www.fangchanshe.com 法制法规
第四章 城镇居民基本医疗保险待遇
第十七条 参保人员患病所发生的基本医疗费用,按城镇居民基本医疗保险支付范围和不予报销的项目范围,以及药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准、病种目录(含居民子女无责任方的意外伤害)等有关规定执行。
第十八条 参保人员就医,须持由城镇居民基本医疗保险经办机构制发的《城镇居民基本医疗保险证》,到劳动保障部门确定的城镇居民基本医疗保险定点协议医疗机构就诊,其发生的基本医疗费用,按下列规定执行:
(一)参保人员患病住院发生的符合本办法第十七条规定的医疗费用(含居民子女无责任方的意外伤害事故住院医疗费),分次结算,并按医院等级予以报销,具体报销标准为:
1、一级医院。100元(含100元)以下部分由个人自付;100元以上部分,由城镇居民基本医疗保险基金报销65%。
2、二级医院。300元(含300元)以下部分由个人自付;300元以上部分,由城镇居民基本医疗保险基金报销55%。
3、三级医院。600元(含600元)以下部分由个人自付;600元以上部分,由城镇居民基本医疗保险基金报销40%。
起付标准按医院级别一年只计算一次。
居民子女住院全年累计最高报销额度为50000元,其它城镇居民住院全年累计最高报销额度为20000元。
参保人员连续参保缴费5年以上、未享受住院报销待遇的,从第6年起,其住院报销比例每年提高2%,提高比例最多不超过10%;在其享受住院报销待遇后,此项奖励待遇自动中止,并重新累积;中间断保的,不再享受本款所列奖励待遇。
(二)居民子女因无他方责任的意外伤害事故发生
www.fangchanshe.com 的门、急诊医疗费用,由城镇居民基本医疗保险基金报销50%,报销额度最多不超过2000元;居民子女因无他方责任的意外伤害事故未经住院抢救造成死亡的,由城镇居民基本医疗保险基金一次性给予15000元的补偿。(三)城镇居民患有符合城镇职工基本医疗保险特殊病种条件的疾病,在一个年度内发生的2000元以下(含2000元)的门诊医疗费用,由城镇居民基本医疗保险基金报销60%。
(四)符合计划生育政策规定的生育行为,凭《准生证》可享受400元/次的补助,一证一次。
第十九条 城镇居民基本医疗保险实行首诊及转诊登记制度,具体办法另行制定。
劳动保障部门根据参保人员的实际需要合理确定首诊医疗机构的布点。参保人员以家庭为单位,选择一家定点医疗机构为首诊医疗机构。
参保人员住院原则上应首先在首诊医疗机构诊治,因病情需要转诊的,由首诊医疗机构办理转诊登记手续。未在首诊医疗机构首诊和办理转诊登记手续的,其发生的住院医疗费用不予报销。因病情需要转诊到州外医院住院治疗的参保人员,按规定办理转诊登记手续,其发生的符合规定的住院医疗费用,按本办法第十八条规定的报销比例的85%予以报销。
在非定点医疗机构就诊的,其发生的医疗费用不予报销。
第二十条 急诊、抢救危重病人可不按第十九条的首诊和转诊规定,直接到就近医疗机构就诊住院,但应在3个工作日内到首诊医疗机构补办转诊登记手续。
第五章 管理和监督
第二十一条 城镇居民基本医疗保险实行定点医疗机构协议管理,具体办法由劳动保障部门另行规定。
第二十二条 城镇居民基本医疗保险经办机构应在保障参保人员基本医疗的基础上,坚持“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则,对年度医疗费用实行管理。具体办法另行规定。
第二十三条 城镇居民基本医疗保险基金实行收支两条线管理,做到财政专户储存、专款专用。财政专户储存的城镇居民基本医疗保险基金所得利息并入基金。
第二十四条 城镇居民基本医疗保险基金执行统一的社会保险预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。财政、劳动保障部门负责对城镇居民基本医疗保险基金实行监管;审计部门负责对医疗保险经办机构的城镇居民基本医疗保险基金的收支和管理情况进行审计。
第二十五条 参保人员有权对城镇居民基本医疗保险工作进行监督,有权查询城镇居民基本医疗保险费的缴纳和享受城镇居民基本医疗保险待遇等情况,城镇居民基本医疗保险经办机构及其他相关机构应提供相应服务。城镇居民基本医疗保险经办机构、定点医疗机构,应当向参保人员及社会公示城镇居民基本医疗保险的政策及有关规章制度,接受群众及社会的监督。
第六章 附 则
第二十六条 探索建立健全基金的风险防范和调剂机制。风险储备金暂按基金收入的3%左右逐年提取,但总量累计达到统筹基金年收入的15%后不再提取,专项用于弥补特殊情况下出现的基金支付风险。
城镇居民基本医疗保险基金支付不足时,按政策从风险储备金中调剂,仍有不足的,由同级财政补助。
第二十七条 本办法第七条第二款所列人员,在实现就业后,应转入城镇职工
www.fangchanshe.com 基本医疗保险或灵活就业人员基本医疗保险。第二十八条 成立州、县市城镇居民基本医疗保险管理中心,配备必要编制和工作人员,确保工作正常运转。
第二十九条 根据我州经济社会发展的实际或国家、省相关规定,以及我州城镇居民基本医疗保险的运行情况,对该暂行办法作出相应的调整。
第三十条 因重大疫情、灾情及重大事故所发生的城镇居民住院医疗费用,由统筹地区人民政府另行安排资金解决。
第三十一条 本办法从颁布之日起实施。
第三十二条 本办法由州劳动保障局负责解释。