郴州市城镇居民基本医疗保险实施试行办法(2008)

    第四章 基本医疗保险待遇

    第二十四条 城镇居民基本医疗保险每年1月1日至12月31日为一个结算年度。

    第二十五条 城镇居民基本医疗保险主要保障参保人员的住院医疗和门诊大病医疗。

    第二十六条 参保人员在城镇居民基本医疗保险定点医疗机构住院发生符合规定的医疗费用,由城镇居民基本医疗保险基金和参保个人共同负担。

    第二十七条 城镇居民基本医疗保险基金设置住院起付标准和最高支付限额,在一个结算年度内住院的起付标准:三级医院700元,二级医院400元,一级医院200元,社区卫生服务机构100元;一个结算年度内累计支付最高限额(包括特殊病种门诊),居民子女为60000元,非从业居民和老年居民为28000元。

    第二十八条 参保人员在定点医疗机构住院发生符合规定的医疗费用,在执行《湖南省基本医疗保险和工伤保险用药范围操作手册》、《郴州市城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理暂行规定》和《郴州市城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准暂行规定》的前提下,按如下具体标准分别承担:

    (一)住院起付标准以下的部分,由参保个人自负;

    (二)住院起付标准以上、最高支付限额以下部分,由城镇居民基本医疗保险基金和参保个人按以下比例支付:

    在社区卫生服务机构住院的医疗费用,基金支付70%,参保个人自负30%;

    在一级医院住院的医疗费用,基金支付65%,参保个人自负35%;

    在二级医院住院的医疗费用,基金支付55%,参保个人自负45%;

    在三级医院住院的医疗费用,基金支

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付40%,参保个人自负60%。

    凡连续缴纳城镇居民基本医疗保险费满5年以上的参保人员,每增加1年,提高基金支付比例2%,提高比例最高不超过10%。

    (三)最高支付限额以上的部分,全部由参保个人和家庭自负。对低保对象、五保户、重度残疾人等困难人员,在享受医疗补助后,个人住院医疗费用负担仍过重的,由民政部门按照城市医疗救助的有关规定给予救助。

    第二十九条 参保人员在定点医疗机构门诊治疗的,由定点医疗机构每年免除6次普通门诊挂号费。

    第三十条 参保人员恶性肿瘤门诊放化疗、肾功能衰竭透析治疗、器官移植术后、再生障碍性贫血、精神分裂症、脑部疾病全瘫等六种疾病,经批准同意后在定点医疗机构或定点零售药店的门诊治疗费用,由城镇居民基本医疗保险基金报销60%,具体管理办法由劳动保障部门另行制定。

    第三十一条 居民子女发生无第三方责任的意外伤害,在城镇居民基本医疗保险定点医疗机构就诊,经医疗保险经办机构核准的门、急诊医疗费用,由城镇居民基本医疗保险基金支付50%。

    第三十二条 参保人员发生下列情形的,其医疗费用不列入城镇居民基本医疗保险基金的支付范围:

    (一)因违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残、吸毒就医的;

    (二)因交通事故、医疗事故、意外伤害事故(居民子女除外)就医的;

    (三)属于工伤保险(含职业病)范围的;

    (四)属于整形、整容的;

    (五)在国外或港、澳、台地区就医的;

    (六)未经批准在非城镇居民基本医疗保险定点医疗机构就医的(急救抢救除外);

    (七)按其他有关规定不予支付的。

    第五章 基本医疗保险服务管理

    第三十三条 城镇居民基本疗保险实行定点医疗机构管理。已取得城镇职工基本医疗保险定点资格的医疗机构经市劳动保障行政部门审批,可作为城镇居民基本医疗保险定点医疗机构;社区卫生服务机构经劳动保障行政部门和卫生行政部门审查合格,可作为城镇居民基本医疗保险定点医疗机构。

    第三十四条 城镇居民基本医疗保险参保基本信息与定点医疗机构的医疗费用的结算实行网络系统信息管理。

    第三十五条 参保人员到定点医疗机构办理住院手续时,应当交验本人的《郴州市城镇居民基本医疗保险诊疗手册》、城镇居民基本医疗保险IC卡和居民身份证,并预缴个人自负费用。住院期间的医疗费用,按规定属于基金支付的,由医疗保险经办机构与定点医疗机构结算;应由个人自负的医疗费用,由参保人员与定点医疗机构结算。

    第三十六条 参保人员住院后因病情需转外地治疗的,由现住院定点医疗机构出具转诊转治单,报经办机构审核,办理转院手续。未经审核自行转诊转治的医疗费用由个人自负。

    第三十七条 城镇居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准,执行《湖南省基本医疗保险和工伤保险用药范围操作手册》、《郴州市城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理暂行规定》和《郴州市城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准暂行规定》。

    第三十八条 参保人员因转诊转治以及探亲休假等原因在异地医疗机构就医住院所发生的医疗费用,个人须先自负10%。其余的医疗费用按本办法第二十八条规定报账,具体管理办法由劳动保障行政部门另行制定。

    第六章 附 则

    第三十九条 本办法筹资标准、待遇支付等规定,在实施过程中,根据本市社会经济发展和城镇居民基本医疗保险实际运行情况适时调整。

    第四十条 因重大疫情、灾情发生的城镇居民住院医疗费用,由政府另外安排资金解决。

    第四十一条

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本办法由市劳动保障局负责解释。

    第四十二条 本办法自2008年1月起实施。

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