株洲市城镇居民基本医疗保险办法(试行)

    一个结算年度内最高结算限额:学生儿童为70000元;非从业居民和老年居民为30000元。

    第三十三条 参保人员的住院医疗费用由城镇居民基本医疗保险基金和住院患者按以下规定分别承担:

    (一)住院起付标准以下部分,由个人自负。

    (二)起付标准以上,最高结算限额以下部分:社区卫生服务机构,基金支付65%,个人自负35%;一级医院,基金支付60%,个人自负40%;二级医院,基金支付50%,个人自负50%;三级医院,基金支付40%,个人自负60%。

    (三)最高结算限额以上的部分,由个人自负。

    第三十四条 城镇居民连续参加基本医疗保险满5年以上的,每增加1年,提高基金支付比例2%。提高比例最高不超过10%。

    第三十五条 参保人员恶性肿瘤门诊放化疗、肾功能衰竭透析门诊治疗纳入住院管理,按第三十三条规定的比例支付;器官移植术后抗排异及免疫抑制门诊治疗费用最高结算限额以下部分,基金支付50%,个人自负50%;最高结算限额以上部分由个人自负。

    第三十六条 学生儿童发生无第三方责任的意外伤害,在定点医疗机构所发生的门、急诊医疗费用,由医疗保险基金支付50%。

    第三十七条 参保人员发生下列情况的,其医疗费用不列入城镇居民基本医疗保险基金的支付范围:

    (一)因交通事故、医疗事故就医的;

    (二)因违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残(精神病除外)就医的;

    (三)在国外或港、澳、台地区就医的;

    (四)在非定点医疗机构就医的(急救抢救除外);

    (五)未按规定办理转院手续,擅自到其他医疗机构就医的;

    (六)属于工伤保险(含职业病)或生育保险范围的;(七)按其他有关规定不予支付的。

    第五章 基本医疗保险服务管理

    第三十八条 城镇居民基本医疗保险实行定点医疗

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机构管理,参保人员应当到定点医疗机构就医。定点医疗机构资格由劳动保障行政部门会同卫生行政部门确认。

    第三十九条 城镇居民基本医疗保险实行首诊及转诊制度。参保人员在办理参保登记手续时,以家庭为单位选择一家具备住院条件的定点医疗机构作为本人就医的首诊医疗机构。参保人员患病时首先在本人选择的定点医疗机构就诊,因病情需要转诊的,首诊医疗机构应当及时为患者办理转诊登记手续。

    未经首诊医疗机构办理转诊登记手续而发生的住院医疗费用,基本医疗保险基金不予支付。急诊、抢救直接住院治疗的除外。

    第四十条 参保人员到定点医疗机构办理住院手续时,应当交验本人的《株洲市城镇居民基本医疗保险手册》和居民身份证明,并预交个人自付费用。医疗终结办理出院手续时,应由个人自付的医疗费用由个人与医疗机构结算;应由城镇居民基本医疗保险基金支付的部分,由医疗保险经办机构与医疗机构结算。

    第四十一条 定点医疗机构应为住院的参保人员提供住院医疗费用每日清单,严格控制自费药品、医用耗材、诊疗项目的使用比例,必须使用时应事先书面告知并征得患者或其亲属的同意。未经参保人员或家属认可的,参保人员或家属有权拒付发生的医疗费用。

    第四十二条 定点医疗机构应当认真执行有关政策规定,自觉规范医疗服务行为;在保证基本医疗的前提下,坚持做到合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费。

    第四十三条 参保人员因转诊以及探亲、休假等原因在异地医疗机构就医的管理办法,由劳动保障部门另行规定。

    第六章 附则

    第四十四条 本办法筹资标准、待遇支付等规定,在实施过程中,根据本市社会经济发展和城镇居民基本医疗保险实际运行情况适时调整。

    第四十五条 因重大疫情、灾情发生的城镇居民住院医疗费用,由政府另外安排资金解决。

    第四十六条 市劳动和社会保障局会同有关部门根据本办法制定实施细则。

    第四十七条 本办法自2008年1月1日起施行。由市劳动和社会保障局负责解释。

    株洲市人民政府

    2007年12月12日

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