岳阳市城镇居民基本医疗保险试行办法

    第十七条 城镇居民基本医疗保险基金按年度征缴,当年保费在经办机构规定的期限内一次性缴清。

    城镇居民基本医疗保险费每年10月1日至11月30日为下年度缴费期。2008年缴费期为1月1日至3月31日。

    未在缴费期参保或断保后续保的城镇居民,从缴费之日起90日后享受医疗保险待遇。

    缴费期之后户籍关系迁入人员,应在户籍迁入的下一年度参保,要求当年参保的,应缴纳当年度全部保费。从缴费之日起90日后享受医疗保险待遇。

    在异地享受退休待遇,退休后户籍迁入本市的人员不属于本办法的参保范围。

    缴费期之后出生的婴儿,在出生30日以后,办理了户籍手续,且父母双方均参加了社会基本医疗保险的,可在当年参保。参保时,缴纳当年度全部保费,从缴费之日起享受医疗保险待遇。

    第十八条 为充分发挥城镇居民基本医疗保险基金的社会统筹和互济作用,城镇居民基本医疗保险费不退费、不转移。

    第十九条 医疗保险经办机构逐年提取城镇居民基本医疗保险基金的3%建立风险调剂金,主要用于调节和弥补城镇居民基本医疗保险基金所出现的亏损。

    第二十条 本办法第七条第二款所列人员,在实现就业后,应转入城镇职工基本医疗保险或灵活就业人员基本医疗保险。其参加城镇居民基本医疗保险的年限可计入城镇职工基本医疗保险或灵活就业人员基本医疗保险参保年限。达到法定退休年龄,参加职工基本医疗保险的连续缴费年限不满15年的,须以退休时的上一年度本统筹地区职工社会平均工资为基数补齐保费差额。

    第二十一条 因重大疫情、灾情及重大事故所发生的城镇居民住院医疗费用,

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由统筹地区人民政府另行安排资金解决。

   

    第四章 基本医疗保险待遇

    第二十二条 参保人员患病所发生的基本医疗费用,按城镇职工基本医疗保险支付范围和不予报销的项目范围,以及药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准等有关规定执行。

    第二十三条 参保人员患病,须持由城镇居民基本医疗保险经办机构制发的《岳阳市城镇居民基本医疗保险手册》、《岳阳市城镇居民基本医疗保险IC卡》,到劳动和社会保障行政主管部门确定的城镇居民基本医疗保险定点医疗机构就诊,其发生的基本医疗费用补偿标准按下列规定执行:

    参保人员患病住院发生的符合本办法第十七条和第二十二条规定的基本医疗费用(含无责任方的意外伤害事故住院医疗费),按医院等级予以补偿。补偿标准为:

    (一)社区医院:起付线为100元,起付线以上部分,由城镇居民基本医疗保险基金补偿65%;

    (二)一级医院。起付线为100元,起付线以上部分,由城镇居民基本医疗保险基金补偿65%;

    (三)二级医院。起付线为300元,起付线以上部分,由城镇居民基本医疗保险基金补偿55%;

    (四)三级医院。起付线为600元,起付线以上部分,由城镇居民基本医疗保险基金补偿40%。

    未成年人因无他方责任的意外伤害事故发生的门诊、急诊医疗费用,由城镇居民基本医疗保险基金补偿50%。

    未成年人发生的基本医疗费用全年累计最高补偿金额为50000元,其它城镇居民发生的基本医疗费用全年累计最高补偿金额为30000元。

    起付线以下和最高支付限额以上的部分,由个人自负。

    第二十四条 参保人员连续缴费3年以上的,从第4年起,其住院补偿比例每年提高2%,提高比例累计不超过10%。

    第二十五条 参保人员患恶性肿瘤门诊放、化疗,肾功能衰竭透析治疗,器官移植术后抗排斥及免疫抑制治疗,在一个结算年度内发生的最高补偿限额以内的门诊医疗费用;脑部疾病全瘫康复治疗在一个结算年度内发生的2000元以下(含2000元)的门诊医疗费用,由城镇居民基本医疗保险基金补偿60%。

    第二十六条 参保人员下列情形引起伤病就医所发生的医疗费用不列入城镇居民基本医疗保险基金补偿范围:

    (一)自杀、自残、斗殴、酗酒和吸毒;

    (二)交通、医疗事故;

    (三)整形、整容;

    (四)出国或赴港、澳、台地区发生的医疗费用;

    (五)未经批准在非城镇居民基本医疗保险定点医

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疗机构就医的;

    (六)其他违法行为导致伤、病、残的。

    第二十七条 城镇居民基本医疗保险定点医疗机构,参照城镇职工基本医疗保险定点资格的条件确定。

    第二十八条 参保人员到城镇居民基本医疗保险定点医疗机构住院,享受城镇居民基本医疗保险待遇,应到定点医疗机构医保科交验本人《岳阳市城镇居民基本医疗保险手册》、《岳阳市城镇居民基本医疗保险IC卡》、居民身份证或户口簿,经审核确认后办理住院手续,并预缴个人自负费用。医疗终结办理出院手续时,应由个人自负的医疗费用由参保人员与住院医疗机构结算。

   

    第五章 监督和管理

    第二十九条 参保居民有下列行为之一的,医疗保险经办机构中止其当年度内城镇居民基本医疗保险待遇,相关医疗费用不予补偿:

    (一)将本人《岳阳市城镇居民基本医疗保险手册》、《岳阳市城镇居民基本医疗保险IC卡》转借他人就医的;

    (二)伪造、涂改医疗文书及费用票据等凭证的。

    第三十条 城镇居民基本医疗保险定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一的,由医疗保险经办机构追回违反规定补偿的医疗费用并给予相应处罚;情节严重的,取消其定点资格:

    (一)办理住院时未认真校验《岳阳市城镇居民基本医疗保险手册》、《岳阳市城镇居民基本医疗保险IC卡》等证件的,将非参保对象的医疗费用和非城镇居民基本医疗保险补偿项目的费用列入补偿范围的;

    (二)不执行规定的医疗服务收费标准和药品价格的;

    (三)擅自增加收费项目的;

    (四)违反城镇居民基本医疗保险管理规定的其他行为。

    第三十一条 城镇居民基本医疗保险基金实行收支两条线管理,财政专户储存、专款专用。财政专户储存的城镇居民基本医疗保险基金所得利息并入基金。

    第三十二条 城镇居民基本医疗保险基金执行统一的社会保险预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。财政部门、劳动和社会保障行政主管部门负责对城镇居民基本医疗保险基金进行监管。审计部门负责对医疗保险经办机构的城镇居民基本医疗保险基金的收支和管理情况进行审计。

    第三十三条 参保人员有权对城镇居民基本医疗保险工作进行监督,有权查询城镇居民基本医疗保险费的缴纳和享受城镇居民基本医疗保险待遇等情况,城镇居民基本医疗保险经办机构及其他相关机构应提供相应服务。城镇居民基本医疗保险经办机构、定点医疗机构,应当向参保人员和社会公示城镇居民基本医疗保险的法律、法规、政策及有关规章制度,接受群众及社会的监督。

    第六章 附则

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