吉林市城镇居民基本医疗保险试行办法(2007)

    第二十八条 城镇居民基本医疗保险卡是居民享受基本医疗保险待遇的身份证明。

    第二十九条 城镇居民基本医疗保险实行定点医疗管理办法,建立双向转诊的医疗管理制度。参保居民可在城镇居民基本医疗保险定点医疗机构范围内,选择医院就医,鼓励居民到社区卫生服务机构就医。

    第三十条 要将符合条件的社区卫生服务机构纳入医疗保险定点范围。社区卫生服务机构要设立城镇居民健康档案,提高医疗服务质量和水平,做好参保居民的健康教育和疾病预防工作。

    第三十一条 参保居民的门诊及住院医疗费,按照省城镇居民基本医疗保险药品目录、诊疗目录和医疗服务设施范围和支付范围、标准等有关规定执行(在上述目录下发前,三个目录和城镇居民基本医疗保险支付范围和不予支付范围参照吉林市城镇职工基本医疗保险支付和不予支付范围执行)。

    第三十二条 城镇居民(不含学生儿童)住院医疗费设起付线标准,起付线标准按县(市)区级(含下级)、市级医疗机构、省级及省级以上医疗机构依次为300元、600元、900元。

    第三十三条 城镇居民医疗费(包括门诊大病、住院、急诊和转诊转院报销的医疗支出)设最高支付限额。居民在年度内累计最高支付限额为45000元,学生儿童在年度内累计最高支付限额为60000元。在最高支付限额以内,由统筹基金和个人按比例承担相应费用。

    第三十四条 城镇居民(不含学生儿童)参加基本医疗保险,起付线以上最高支付限额以下的住院医疗费用,在县(市)区级(含下级)医院住院,5000元(含5000元)以下,统筹基金支付50%,个人负担50%;5000元以上,统筹基金支付60%,个人负担40%。在市级医疗机构(含市级专科医院)住院,5000元(

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含5000元)以下,统筹基金支付40%,个人负担60%;5000元以上,统筹基金支付50%,个人负担50%。在省级及省级以上医疗机构住院,5000元(含5000元)以下,统筹基金支付30%,个人负担70%;5000元以上,统筹基金支付40%,个人负担60%。

    第三十五条 城镇居民(不含学生、儿童)连续参加城镇居民基本医疗保险时间每满5年为一段分段累加,住院补偿比例每段增加2个百分点,增加部分最高不超过10%,统筹基金支付比例最高不超过70%。

    第三十六条 学生儿童因疾病发生的住院医疗费,符合城镇居民基本医疗保险支付范围的,按以下比例支付:1000元以下统筹基金支付50%;1000元~5000元统筹基金支付60%;5000元~15000元统筹基金支付70%;15000~30000元统筹基金支付80%;30000元以上,最高支付限额以内,统筹基金支付90%。

    第三十七条 学生在校期间、儿童在幼儿园期间,发生的符合规定的属于意外伤害的门诊或急诊医疗费(按照民事法律法规规定应由相关责任人承担的费用除外),本人或亲属向医疗保险管理中心申请,经审核确认,基本医疗统筹基金补偿80%(最高补助额为5000元)。

    第三十八条 门诊实行大病医疗统筹,门诊大病病种特指三种重大疾病的治疗。包括恶性肿瘤门诊放化疗费用、尿毒症的肾透析治疗和器官移植后抗排异医疗费用。年度内起付标准(900元)以上,最高支付限额以下的,统筹基金负担50%,个人负担50%。

    第三十九条 因急诊到非定点医疗机构住院发生的医疗费用,在住院2日内(节假日顺延),持城镇居民基本医疗保险卡到所在区医疗保险管理中心登记备案。经所在区医疗保险管理中心审核同意,可继续在非定点医疗机构治疗或转入定点医疗机构治疗。

    第四十条 在非定点医疗机构出院结算后,在一个月内,持医疗保险卡、有效医疗费收据、住院病历复印件、复写处方(住院结算单)、出院诊断及区医疗保险管理中心登记备案或审核意见,到市医疗保险中心报销应由城镇居民基本医疗保险统筹基金偿付的医疗费用。

    第四十一条 需转诊去外地住院治疗的参保居民,经有转诊资格的省、市级定点医疗机构主任医师提出转诊意见,方可转诊,医疗费由个人垫付。医疗终结后一个月内,到转出医院报销医疗费用。

    第四十二条 转诊去外地,符合城镇居民基本保险支付范围的医疗费,在起付线以上最高支付限额以下,统筹基金支付比例各降低5%。

    第四十三条 对参加城镇居民基本医疗保险的低保等困难群体就医,执行定点、定项或定额优惠办法,相关医疗机构对持“就医优惠卡”的参保患者要相应减免有关医疗费用。减免的医疗费用要在医疗费总额中扣除后,再进行医保起付线和按比例支付计算。

    第五章 医疗服务及结算管理

    第四十四条 市劳动保障行政部门负责城镇居民基本医疗保险定点医疗机构的资格认定。在资格认定基础上市医疗保险管理中心确定定点医疗机构,并与之签订服务协议。

    第四十五条 城镇居民基本医疗保险定点医疗机构的医疗服务行为,要严格遵守城镇居民基本医疗保险药品目录、诊疗目录和医疗服务设施范围和支付标准,超目录范围、标准的费用不予结算。

    第四十六条 市医疗保险管理中心与城镇居民基本医疗保险定点医疗机构对大病门诊费用实行据实结算,对住院医疗费用实行定额结算。参保居民就医时所发生的符合居民基本医疗保险基金支付范围的医疗费,由定点医疗机构记帐,其中按照规定应由个人自付的部分,由个人以现金方式支付;应由统筹基金支付的部分,由定点医疗机构暂垫付。定点医疗机构于次月5日

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前,将出院参保病人的有关情况上报市医疗保险管理中心,经市医疗保险管理中心核准后,于次月25日前将核准的应由基金支付的医疗费用的95%拨付给定点医疗机构,其余5%留作居民医疗保险医疗服务协议保证金。

    第四十七条 定点医疗机构监督、奖惩参照城镇职工基本医疗保险相关规定。

    第六章 附则

    第四十八条 因重大疫情、灾情发生的城镇居民基本医疗费,由政府统一安排解决。

    第四十九条 各县(市)参照本办法,制定统筹区域内的居民医疗保险管理办法。

    第五十条 本办法从2008年1月1日起执行。同时,吉市政发[2007]10号文件停止执行。

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