沈阳市城镇职工基本医疗保险规定(2008)

    第二十一条 个人账户用于支付参保人员在定点医疗机构门诊的医疗费用、定点药店购药的费用和住院、家庭病床等医疗费用中需个人支付的部分。

    第二十二条 用人单位缴纳的基本医疗保险费,按照本规定第十九条规定的比例划入个人账户后,再提取10%的风险金,其余部分作为统筹基金。

    风险金主要用于突发病情及不可预见医疗因素的费用支出。

    第二十三条 参保人员按照规定比例报销的住院费用、规定范围内疾病门诊医疗费用、家庭病床医疗费用、门诊急诊抢救留院观察转住院(住院前留院观察5日内)及门诊急诊抢救期间死亡发生的医疗费应当在统筹基金中支付。

    第二十四条 参加住院医疗保险统筹的人员发生的统筹基金支付范围内的费用,由医疗保险基金按照规定比例支付。

    第二十五条 下列医疗费不属于医疗保险基金支付范围:

    (一)基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录及服务设施范围和支付标准规定以外的医疗费;

    (二)未按照规定就医、购药发生的医疗费;

    (三)因违法犯罪、自残或者自杀、斗殴、酗酒、吸毒等行为所发生的医疗费;

    (四)因交通事故、医疗事故或者其他责任事故造成伤害的费用;

    (五)参保人员出国及在港、澳、台期间发生的医疗费用;

    (六)其他按照规定不予支付的医疗费。

    第二十六条 基本医疗保险统筹基金设立起付标准。起付标准按照上年全市职工平均工资的10%左右确定。转外就医及出差或者外出学习、探亲期间起付标准原则上应当高于本地就医起付标准。1年内多次住院的,起付标准每次递减15%,但最多不得超过两次。起付标准以内的费用由参保人员个人负担。

    参保人员因患精神病、急慢性传染性肝炎、浸润型肺结核、慢性纤维空洞型肺结核,在卫生行政部门批准设立的专科医院及设有相应专科病床的医院住院治疗,不设起付标准。其他法定传染

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病视统筹基金收支情况进行调整。

    参保人员因患恶性肿瘤需要实施手术及以放射线或者化学治疗为主综合性住院治疗的,每年只交纳第一次住院统筹基金的起付标准。

    第二十七条 统筹基金在一个年度内支付参保人员的医疗费用累计最高支付限额,按照上年全市职工平均工资的4倍左右确定。

    起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用,主要从统筹基金支付,个人应当负担一定比例,具体比例根据以收定支、收支平衡的原则确定。转外就医及出差或者外出学习、探亲期间发生医疗费用个人负担比例原则上应当高于本地就医的个人负担比例。退休人员个人负担的医疗费用在规定比例基础上降低3个百分点。

    第四章 医疗服务和职工就医

    第二十八条 基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理。凡本市行政区域内依法开业、并符合医疗保险定点申报条件的医疗机构和零售药店,均可以向市劳动保障行政部门申请承办基本医疗保险业务。

    定点医疗机构和定点药店必须经市劳动保障行政部门资格审查合格后,由医疗保险经办机构按照规定确定,并与定点医疗机构、药店签订协议,明确各自的责任、权利和义务。

    定点医疗机构和定点药店因名称、地址、所有制性质、法定代表人等情况发生变化时,应当在依法履行相关手续后15日内,到市劳动保障行政部门备案。必要时,劳动保障行政部门可以重新对其进行资格审查。

    第二十九条 定点医疗机构和定点药店应当严格执行本市基本医疗保险基金支付范围、基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目目录和基本医疗保险服务设施范围及支付标准等各项有关规定。

    第三十条 参保人员凭《沈阳市城镇职工基本医疗保险就医手册》和城镇职工基本医疗保险IC卡在定点医疗机构范围内自主选择就医、购药;也可以自行购买非处方药,或者持定点医疗机构医生开具的处方购买基本医疗保险药品目录内的处方药。

    第三十一条 参保人员工作地或者居住地在外地的或者退休后异地安置的,应当在本市医疗保险经办机构认可的当地医疗机构就医。按照规定应当由医疗保险统筹基金支付的医疗费用,由用人单位报送医疗保险经办机构审核报销。门诊就医费用可以凭医疗费收据由医保经办机构从其个人账户中支付。

    第三十二条 参保人员出差或者外出学习、探亲期间,患急病的应当就近就医,所发生的门诊医疗费用由个人支付。门诊急诊抢救期间死亡发生的医疗费用及住院医疗费用,由用人单位报送医疗保险经办机构审核,按照规定比例报销。

    第三十三条 因病情需要或者定点医疗机构技术力量所限需转院治疗的,由定点医疗机构提出转院申请,报医疗保险经办机构审核批准后,在本市内逐级转院治疗。

    参保人员从低等级转往高等级医院治疗、高等级转往下一等级专科医院或者同等级综合医院与专科医院之间转院的,经医疗保险经办机构审批后,按照重新住院处理,但患法定传染病的除外。

    第三十四条 参保人员确实因患本市定点医疗机构尚未开展治疗并符合基本医疗保险政策规定的疾病,必须经指定的定点医疗机构有关科系专家会诊,报医疗保险经办机构审批后,方可转往外地就医。

    第三十五条 参保人员患规定范围内疾病需门诊治疗的,由本人到医疗保险经办机构指定的定点医疗机构进行审核认定后,凭医疗保险经办机构核发的《基本医疗保险特殊病种门诊医疗证》门诊就医。

    规定范围内疾病门诊治疗,由医疗保险基金按照规定比例支付。

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规定范围内疾病将根据统筹基金收支情况适时调整。

    第三十六条 参保人员本人生活不能自理,到定点医疗机构住院确实有困难且需要住院系统治疗的,可以办理治疗型家庭病床。建立治疗型家庭病床必须由定点医疗机构主治医生提出申请,报医疗保险经办机构批准。建立家庭病床的时间不得超过两个月,确实因病情需要延长的,应当重新办理审批手续。治疗型家庭病床的医疗费用由医疗保险统筹基金按照比例支付。

    第三十七条 参保人员因急诊、急救在非定点医疗机构住院的,必须在5个工作日内到医疗保险经办机构补办审批手续,待病情稳定后,应当转入定点医疗机构治疗。在非定点医疗机构住院发生的医疗费用先由参保人员垫付,治疗终结后由用人单位持医疗费收据到医疗保险经办机构审核,按照规定比例报销。

    第三十八条 参保人员在定点医疗机构发生的门诊医疗费和在定点药店的购药费用,医疗保险经办机构应当按照个人账户实际发生的医疗费用,按月与医疗机构、药店结算。

    第三十九条 参保人员在定点医疗机构发生的住院医疗费用、治疗型家庭病床费用及规定范围内疾病门诊医疗费等费用中应当由个人承担的,在医疗终结时,由本人持《沈阳市城镇职工基本医疗保险就医手册》和IC卡与定点医疗机构直接结算;应当由统筹基金支付的医疗费用,医疗保险经办机构应当与定点医疗机构按照“总量控制、定额管理、项目审核、超额分担、节余滚存”的办法进行结算。具体办法由市劳动保障行政部门会同有关部门另行制定。

    外地就医等需要医疗保险经办机构按照规定比例报销的医疗费,应当在治疗终结后6个月内报医疗保险经办机构。

    第五章 基本医疗保险基金管理和监督

    第四十条 基本医疗保险基金按照以收定支、收支平衡的原则,统一征缴、统一管理和统一支付。完善医疗保险基金风险防范机制,必要时可以向用人单位征收医疗保险风险调剂金。

    基本医疗保险费不计征税、费。

    第四十一条 设立由政府有关部门、用人单位、工会、医疗机构、专家、人大代表、政协委员和职工代表参加的基本医疗保险基金监督组织,定期听取基本医疗保险基金的收支管理情况汇报。

    第四十二条 医疗保险经办机构应当建立健全基本医疗保险基金预决算制度、财务会计制度和内部审计制度,并在规定的时间内向市财政和劳动保障行政部门报送基本医疗保险基金财务报表。

    医疗保险经办机构的经费由财政全额拨付。

    第四十三条 市劳动保障、税务、医疗保险经办机构等部门应当按照本规定定期稽核用人单位的有关账目、报表、核实参保人员及缴费工资基数。医疗保险经办机构可以根据实际需要,定期开展与职工基本医疗保险业务有关事项的检查、调查工作;受劳动保障行政部门委托,对定点医疗机构、定点药店协议执行情况进行检查、监督。

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