宜春市城镇居民基本医疗保险试行办法(2009)

    第十九条 对未成年居民实行风险补偿:

    (一)未成年居民因疾病或意外事故死亡的,6周岁以前按实际年龄每年(岁)1000元计算;6周岁以上由统筹基金一次性支付死亡补偿金10000元,死亡补偿金由法定受益人领取。

    (二)未成年居民中的在校学生因校内发生的意外伤害,由自己承担的门诊、住院医疗费用,先冲减门诊家庭(个人)账户,冲减后的不足部分按本办法规定的住院医疗费用支付比例补偿,一个参保年度内最高累计支付限额为3000元。

    第二十条 有下列情形之一的,参保居民的医疗费用统筹基金不予补偿:

    (一)城镇居民基本医疗保险统筹药品目录范围以外的药品费用;

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(二)城镇居民基本医疗保险统筹诊疗项目及服务设施标准以外的费用;

    (三)工伤(含职业病)医疗费用;

    (四)未办理转诊转院手续自行外出就医或在非定点医疗机构诊治的医疗费用;

    (五)交通事故、自杀、自残、自伤、酗酒、打架斗殴,违法犯罪行为所导致的医疗费用;

    (六)能获得民事赔偿的医疗费用。

    第二十一条 建立城镇居民大病补充医疗保险制度,对城镇居民基本医疗保险超过最高支付限额以上的医药费用给予补助。具体办法另行制定。

    第六章 基金管理和费用结算

    第二十二条 城镇居民基本医疗保险基金的筹集、管理和支付由各级劳动保障部门所属的医疗保险经办机构负责,基金纳入财政专户,实行收支两条线管理,单独列帐、专款专用,任何单位和个人不得挤占挪用。

    第二十三条 成立城镇居民基本医疗保险基金监督管理委员会,由劳动保障、财政、卫生、民政、残联、物价、教育、审计、监察等部门及有关专家和代表组成,加强对医疗保险基金的社会监督。医疗保险经办机构每年向基金监督管理委员会汇报一次基金收支使用情况,主动接受监督。

    第二十四条 参保居民在定点医疗机构门诊、住院治疗的,由定点医疗机构对其发生的医疗费用进行审核,按本办法规定的补偿标准,医疗机构先行垫付可补偿部分,参保居民支付个人应自付部分。定点医疗机构每月30日前将医疗费用结算相关资料报医疗保险经办机构进行再次审核,并于每月15日前与定点医疗机构结算上月医疗费用,实际拨付医疗费用为应拨付医疗费用的90%,预留10%的医疗服务质量保证金,医疗服务质量保证金根据年度考核结果返还。医疗服务质量监督考核办法参照我市城镇职工基本医疗保险医疗服务质量监督考核办法执行。

    第二十五条 医疗保险经办机构与定点医疗机构结算住院医疗费用应按照“总量控制,多种结算方式并用”的原则,采取服务单元、服务项目、单病种结算等综合方式。具体结算办法另行制定。

    第二十六条 城镇居民基本医疗保险基金按我市城镇职工基本医疗保险基金计息办法计息。

    第七章 医疗服务管理

    第二十七条 城镇居民基本医疗保险按照《江西省城镇职工基本医疗保险药品目录》及劳动和社会保障部《关于城镇居民基本医疗保险儿童用药有关问题的通知》(劳社部发[2007]37号)、《江西省城镇居民基本医疗诊疗项目范围(试行)》、《江西省城镇居民基本医疗保险医疗服务设施范围支付标准(试行)》有关规定执行。

    第二十八条 城镇居民基本医疗保险实行社区首诊制和双向转诊制度。要本着就近就医、方便就医和减少就医成本的原则,合理确定定点医疗机构。定点医疗机构资格审查和确定按《江西省城镇居民基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》(赣劳社医[2007]28号)有关规定执行。参保居民就医时应首先在所在街道(社区)的定点社区卫生服务机构诊治,需要转诊时,可由下级医疗机构向上级医疗机构逐级转诊转院,病情相对稳定后,也可转到下级医疗机构继续治疗。确因病情需转外地医院住院治疗的,须经医疗保险经办机构批准,未办理转外审批手续到外地医院治疗的医疗费用不予支付。急诊、抢救病人可以在就近医疗机构就诊住院,但应当由家属凭急诊住院证明及相关资料等在5个工作日内到当地医疗保险经办机构补办转诊登记手续。常驻外地和异地居住的参保居民有关管理及补偿标准按照城镇职工基本医疗保险规定执行。

    第二十九条 各定点医疗机构必须按照城镇居民基本医疗用药目录、诊疗项目及医疗服务设施标准等有关规定,为参保居民提供及时、优质和规范的服务。要严格执行合理检查、合理用药的原则,各种自费药品和诊疗项目必须事先经参保居民本人或家属同意并签字。严格收费标准,控制医疗费用,要将各种检查、治疗及用药情况在规定的凭证上记录,提供详细费用清单,接受参保居民及有关部门的检查和监督。凡乱用药、乱检查、乱收费所发生的医疗费用,一律由定点医疗机构和有关医务人员负担。

    第三十条 住院和规定项目内的特殊检查、特殊治疗、特殊用药、特殊材料需先经定点医疗机构医保办提出意见,医疗保险经办机构审批同意后方可进行或使用。特殊检查、特殊治疗、特殊用药、特殊材料有关管理及补偿标准按照城镇职工基本医疗保险规定执行。

    第三十一条 建立和完善城镇居民基本医疗保险计算机信息管理系统,实现计算机系统联网,各定点医疗机构与医疗

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保险经办机构联网操作。

    第八章 组织领导

    第三十二条 成立由市政府领导担任组长,由劳动和社会保障、财政、卫生、民政、残联、教育、食品药品监督、物价、公安、审计、监察等部门组成的宜春市城镇居民基本医疗保险工作领导小组。领导小组下设办公室,办公室设在市劳动和社会保障局。各县(市、区)和街道(乡镇)也要建立相应的领导小组,以切实加强城镇居民基本医疗保险工作的领导和协调。

    第三十三条 成员单位职责为:

    (一)劳动和社会保障行政部门负责城镇居民基本医疗保险的管理和组织实施,负责研究制定城镇居民基本医疗保险的有关政策,负责统筹基金的监督;

    (二)财政部门负责做好国家、省、市、县(市、区)四级参保资金的筹集、安排和拨付工作;

    (三)卫生行政部门加大对定点医疗机构的监督管理,为城镇居民提供质优价廉的医疗服务;

    (四)民政及残联部门负责做好低保、残疾居民的参保工作;

    (五)教育行政部门要做好在校学生参保宣传,协助做好登记、缴费工作;

    (六)食品药品监督部门要加强对社区医疗机构及定点医疗机构的药品质量监管;

    (七)物价部门要加强对定点医疗机构收费标准的监督和检查;

    (八)公安部门要配合开展城镇居民调查工作;

    (九)审计部门要定期对城镇居民基本医疗保险统筹基金收支和管理情况进行审计;

    (十)监察部门要定期对城镇居民基本医疗保险工作运行情况进行监督。

    第三十四条 加强经办机构能力建设。各级政府要切实加强医疗保险经办机构和街道(乡镇)劳动保障工作平台建设,增配工作人员,以适应城镇居民基本医疗保险工作需要。按照与工作成效挂钩的原则,解决必需的工作经费和专项经费,并列入同级财政年度预算。

    第九章 考核奖惩

    第三十五条 宜春市城镇居民基本医疗保险工作领导小组对全市城镇居民医疗保险工作进行考核,对工作中作出突出贡献的单位和个人,建议政府给予表彰和奖励。对弄虚作假、贪污、挪用统筹基金,造成恶劣影响的,视情节轻重,对责任者给予行政处分,构成犯罪的,依法处理。

    第三十六条 医疗保险经办机构要按照有关政策规定与各定点医疗机构签订包括服务范围、服务内容、费用审核与控制等内容的协议,明确双方的责任、权利和义务,并依照协议内容对定点医疗机构及其工作人员进行考核。

    第三十七条 定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一的,对单位依据医方、保方双方签订的服务协议进行违约处罚,信用等级降低一个档次;拒不整改或整改无效的,取消其定点资格;对有关医务人员取消其城镇居民基本医疗保险处方权。

    (一)不按照城镇居民基本医疗保险药品目录、诊疗目录和服务设施标准的收费标准执行的;

    (二)不遵守诊疗规范、推诿病人、随意转诊、随意检查的。医务人员不验证登记诊治而补助费用,或为冒名就医者提供方便的;

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