青岛市城镇居民基本医疗保险暂行办法

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000元至10000元部分,在三级医疗机构支付80%,在二级及以下医疗机构支付85%;10000元以上部分,不分医疗机构级别,统一支付90%。

    在一个医疗年度内,基本医疗保险基金最高支付限额为12万元。

    第十七条 少年儿童、大学生患大病需门诊治疗的,经社会保险经办机构审定,其门诊医疗费纳入基本医疗保险基金支付范围。门诊大病病种及审定标准,按照城镇职工基本医疗保险的规定执行,并由市劳动保障行政部门根据少年儿童医疗特点和管理实际适当调整。

    门诊大病一个医疗年度单独设立一次起付标准。起付标准以上的医疗费由基本医疗保险基金按照住院标准支付。

    尿毒症透析治疗、器官移植抗排异治疗、白血病、恶性肿瘤放化疗患者的门诊医疗费不单独设立起付标准。

    第十八条 少年儿童、大学生因意外伤害发生的门急诊医疗费用,超过100元以上的部分,由基本医疗保险基金支付90%,在一个医疗年度内最高支付限额为2000元。

    第十九条 享受独生子女待遇的少年儿童,其住院医疗、大病门诊医疗、意外伤害门急诊医疗的费用,基本医疗保险基金在上述支付比例的基础上增加5个百分点。

    第二十条 参保人因意外伤害事故发生的医疗费,无责任人的,由基本医疗保险基金按照相应标准支付;有责任人的,应当先由责任人给予赔偿,赔偿的医疗费达不到基本医疗保险基金支付标准的,由基本医疗保险基金补足差额。

    责任人确无赔偿能力或者无法确定责任人的,其医疗费由基本医疗保险基金按照相应标准支付。

    第二十一条 参保人因病情需要转院到外地住院治疗的,须由本市三级以上定点医院或者市级专科医院出具转诊手续,并报社会保险经办机构批准。在外地发生的基本医疗保险范围内的住院医疗费,由基本医疗保险基金按照本办法第十四条、第十六条的规定并降低5个百分点支付。

    第二十二条 参保人因探亲、休假等原因在异地发生的急诊住院医疗费,可纳入基本医疗保险基金支付范围。具体管理办法按照城镇职工基本医疗保险的相关规定执行。

    第四章 医疗服务管理

    第二十三条 城镇居民基本医疗保险实行定点医疗机构管理,参保人应当到定点医疗机构就医。定点医疗机构的范围及管理办法,按照城镇职工基本医疗保险的相关规定执行。

    第二十四条 老年居民、重度残疾人员普通门诊医疗实行社区定点和协议管理制度。定点社区卫生服务机构应当与参保人签订医疗服务协议,明确双方权利义务。

    鼓励参保人以家庭为单位与定点社区卫生服务机构签订医疗服务协议。以家庭为单位签订协议的,其家庭成员均可享受医疗保险有关优惠政策。

    第二十五条 老年居民、重度残疾人员基本医疗保险实行社区首诊及转诊制度。参保人应当选择一家社区卫生服务机构作为本人定点社区卫生服务机构。参保人患病首先在本人定点社区卫生服务机构就诊,因病情需要转诊的,所在社区卫生服务机构应当及时为患者办理转诊登记手续。

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bsp;  未经社区卫生服务机构办理转诊登记手续而发生的住院医疗费用,基本医疗保险基金不予支付。急诊、手术住院治疗、抢救直接住院治疗的除外。

    参保人可以自由变更定点社区卫生服务机构。参保人需变更定点社区卫生服务机构的,原定点社区卫生服务机构应当予以配合,不得干涉。

    第二十六条 建立家庭医生联系人制度。参保人可在定点社区卫生服务机构中选择一名具备相应资格的医生作为家庭医生联系人,签订服务协议,明确双方权利义务。家庭医生联系人代表社区卫生服务机构对签约人及家庭成员提供医疗服务。

    第二十七条 定点社区卫生服务机构及家庭医生联系人,应当为参保人及其家庭成员开展预防保健,实施慢性病干预,设立家庭病床,提供出诊、巡诊、双向转诊及老年医疗护理等其他社区卫生服务。

    第二十八条 每年从福利彩票公益金财政专户中划拨2000万元,专项用于补偿定点社区卫生服务机构为参保人提供的健康查体、预防保健、慢性病干预等医疗保险服务支出。

    第五章 基金的管理和监督

    第二十九条 城镇居民基本医疗保险基金实行收支两条线,纳入财政专户管理,专款专用,任何单位和个人不得挤占、挪用。

    第三十条城镇居民基本医疗保险基金执行统一的社会保险基金预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。

    第三十一条 社会保险经办机构负责城镇居民基本医疗保险预决算草案的编制、基金的筹集和医疗费的结算给付、基金的会计核算等工作。

    社会保险经办机构应当建立健全内部管理制度,加强城镇居民基本医疗保险基金收支管理,并接受审计、财政、劳动保障等行政部门的监督检查。

    社会保险经办机构所需事业经费由财政预算安排,不得从基金中提取。

    第三十二条 劳动保障行政部门负责对城镇居民基本医疗保险基金筹集、管理和使用情况的监督检查,审核社会保险经办机构编制的城镇居民基本医疗保险基金预决算草案。

    第三十三条 财政部门负责城镇居民基本医疗保险基金财政专户核算,审定基金预决算。

    审计部门依法负责对城镇居民基本医疗保险基金收支和管理情况进行审计。

    第三十四条 城镇居民基本医疗保险基金的收支管理情况,应当定期报告市社会保险基金监督委员会,并定期向社会公布,接受社会监督。

    第六章 法律责任

    第三十五条 城镇居民基本医疗保险费的收缴单位有下列行为之一的,由市劳动

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保障行政部门责令其限期改正;拒不改正的,对主要负责人

    和直接责任人分别处以500元以上1000元以下罚款;构成犯罪的,依法追究刑事责任。

    (一)不按规定收缴基本医疗保险费的;

    (二)不按规定为参保人办理参保信息登记、变更或者信息确认的;

    (三)截留、挪用基本医疗保险费的。

    第三十六条 定点社区卫生服务机构及其工作人员有下列行为之一的,由市劳动保障行政部门对定点社区卫生服务机构处以5000元以上20000元以下罚款,对直接责任人处以500元以上1000元以下的罚款;情节严重的,暂停或取消其定点资格。

    (一)伪造医疗文书,骗取医疗保险基金的;

    (二)将不符合转诊条件的参保患者转诊的;

    (三)未及时为参保患者办理转诊手续的;

    (四)与医院恶意串通转诊的;

    (五)其他违反城镇居民基本医疗保险管理规定的。

    第三十七条 参保人骗取基本医疗保险基金的,由市劳动保障行政部门责令其退还,并处骗取金额1倍以上3倍以下的罚款,暂停其一年的基本医疗保险待遇;构成犯罪的,依法追究刑事责任。

    第三十八条 基本医疗保险定点医疗机构、社会保险经办机构、劳动保障行政部门及其工作人员的法律责任按照《青岛市城镇职工基本医疗保险规定》第五十三条、五十四条、五十六条、五十七条的规定执行。

    第三十九条 当事人对劳动保障行政部门的行政处罚决定不服的,可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。当事人逾期不履行行政处罚决定的,由作出行政处罚决定的行政机关依法申请人民法院强制执行。

    第七章 附则

    第四十条 城镇居民基本医疗保险基金的筹集标准和待遇标准按照收支平衡、待遇逐步提高的原则,由市劳动保障行政部门会同市财政部门适时提出调整意见,报市政府批准后实施。

    第四十一条 本办法未涉及的其他事项,参照《青岛市城镇职工基本医疗保险规定》及有关规定执行。

    即墨市、胶州市、胶南市、平度市、莱西市应当参照本办法制定本市城镇居民基本医疗保险的有关规定,并报市政府备案。城镇居民基本医疗保险费,由当地社会保险经办机构筹集和管理,适时纳入全市统筹。

    第四十二条 本办法自2007年7月1日起施行。

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