海南省区域统筹区城镇居民基本医疗保险实施办法(2008)

    第十三条 城镇居民基本医疗保险门诊治疗特殊病种医疗费用支付办法另行规定。

    第十四条 霍乱、鼠疫等甲类传染病的医疗费用由统筹基金全额支付。卫生行政部门确认的暴发性、流行性传染病的医疗费用由人民政府拨专款解决。

    第十五条 城镇居民基本医疗保险基金不予支付下列费用:

    (一)未经批准在非定点医疗机构就诊发生的医疗费用;

    (二)参保人中断缴费期间发生的费用;

    (三)自杀、自残(精神病除外)、打架、斗殴、酗酒、吸毒及其他因犯罪或违反《治安管理处罚法》所致伤病的费用;

    (四)出国、出境期间发生的费用;

    (五)因美容、矫形(功能性矫形除外)、生理缺陷等进行治疗发生的费用。

    第五章 医疗服务管理

    第十六条 城镇居民基本医疗保险实行定点医疗机构服务管理。凡取得医疗机构执业许可证的医疗卫生机构(含农垦医疗卫生机构),经所属市、县人事劳动保障行政部门会同卫生行政部门审核、认定,取得定点医疗机构资格,由所属市、县社会保险经办机构与其签订服务协议。定点医疗机构须悬挂统一标识。

    第十七条 实行定点医疗服务机构准入和退出机制。市、县人事劳动保障行政部门会同卫生行政部门对定点医疗机构定期组织检查,对符合条件的,确认保留其定点资格,由市、县社会保险经办机构继续与其签订服务协议,对不符合条件的,取消其定点资格,终止服务协议。

    第十八条 各定点医疗机构应当严格执行物价政策,对城镇居民基本医疗保险基本用药目录和基本医疗服务价格等要进行公示。

    第十九条 定点医疗机构的医务人员应当因病施治,坚持合理检查、合理治疗、合理转诊的原则,严格按照规定的医疗诊治技术规范诊治,为参保人提供良好的医疗服务。

    第二十条 参保人持《海南省城镇居民基本医疗保险医疗保险证》(以下简称《医疗保险证》)按规定到定点医疗机构就医,享受城镇居民基本医疗保险待遇。

    第二十一条

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参保人在定点医疗机构发生的医疗费用,符合城镇居民基本医疗保险有关规定的,先由定点医疗机构按照规定直接记帐,再由市、县社会保险经办机构与定点医疗机构按规定审核结算。定点医疗机构应当向住院参保人提供费用清单,并经患者本人或相关代理人、证明人签名确认。凡未经签名确认的医疗费用,统筹基金不予支付。

    第二十二条 参保人应当首先在市、县定点医疗机构就诊,如病情需要转往上一级定点医疗机构继续接受治疗的,由本人申请,市、县定点医疗机构提出意见并经市、县社会保险经办机构批准后,可转上一级定点医疗机构就诊。无转诊手续证明的,统筹基金不予支付。

    第二十三条 危重急症患者紧急情况下直接送到上一级定点医疗机构急诊住院的,应在入院后10个工作日内(含第10个工作日)向市、县社会保险经办机构报告,同时补办转诊手续。

    第二十四条 经批准在非定点医疗机构发生的医疗费用先由参保人垫付,出院后再到市、县社会保险经办机构按规定审核报销。办理费用报销手续时应出具《医疗保险证》、转诊申请表、出院证明(加盖公章)、费用清单、发票和其他相关证明材料。

    第二十五条 在参保市、县(含洋浦经济开发区)以外居住的参保人,由本人申请,可在居住地选择两家定点医院,由市、县社会保险经办机构审批并办理相关手续。其发生的医疗费用按本办法规定办理。不按规定办理相关手续的,统筹基金不予支付。

    第二十六条 临时外出因急性病在异地住院抢救的,在10个工作日内(包括10个工作日)应向所属市、县社会保险经办机构报告,并办理相关手续。其发生的医疗费用按本办法规定办理。不按规定办理相关手续的,统筹基金不予支付。

    第二十七条 发生下列情况时,定点医疗机构应当将参保人转诊:

    (一)经检查、会诊仍不能确诊的疑难病症;

    (二)不具备诊治、抢救条件的危重病症;

    (三)缺少必备的检查、诊疗项目和设施的;

    (四)诊断明确,参保人要求转入低级别定点医疗机构继续治疗的。

    第六章 基金管理与监督

    第二十八条 区域统筹区范围内各市、县城镇居民基本医疗保险基金的财务管理和会计核算参照社会保险的现行制度和规定执行,建立区域统筹区城镇居民基本医疗保险基金调剂制度。

    第二十九条 区域统筹区范围内各市、县城镇居民基本医疗保险基金由市、县统筹基金和调剂金组成:

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nbsp; (一)市、县统筹基金是由各级财政对该市、县参保城镇居民的全部补助资金和个人缴纳资金扣除调剂金后的剩余部分。市县统筹基金主要用于该市、县的参保城镇居民符合规定的医药费用支付。

    (二)调剂金由各市、县按城镇居民基本医疗保险年筹资总额的一定比例提取。调剂金的管理办法由省财政部门会同省人事劳动保障部门另行制定。

    第三十条 各市、县成立由监察、审计等部门及人大代表、政协委员和参保人代表组成的城镇居民基本医疗保险监督委员会,其中参保人代表应当不低于总人数的20%。监督委员会负责对基金收支和管理情况进行监督。

    第七章 奖惩

    第三十一条 在城镇居民基本医疗保险工作中,成绩显着的部门、定点医疗机构和相关工作人员,由市、县人民政府给予表彰。具体表彰办法由市、县人民政府自行制定。

    第三十二条 社会保险经办机构及其工作人员有下列行为之一的,由相关部门按有关规定处理;涉嫌犯罪的,移交司法机关处理:

    (一)工作失职或违反财经纪律,造成城镇居民基本医疗保险基金损失的;

    (二)贪污、挪用城镇居民基本医疗保险基金或索贿受贿、玩忽职守、滥用职权、徇私舞弊的;

    (三)擅自批准不属于城镇居民基本医疗保险报销项目部分的;

    (四)擅自更改参保人待遇的;

    (五)截留、挪用城镇居民基本医疗保险基金的;

    (六)其他违反城镇居民基本医疗保险有关规定的。

    第三十三条 定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一的,视其情节轻重,按有关规定予以处理;涉嫌犯罪的,移交司法机关处理:

    (一)对城镇居民基本医疗保险工作管理措施不到位,违规行为时常发生,影响城镇居民基本医疗保险工作正常进行的;

    (二)不严格执行海南省城镇居民基本医疗保险药品目录、病种目录和门诊治疗特殊病种目录、诊疗项目以及服务设施范围,分解收费、乱收费、不严格执行国家物价政策的;

    (三)不严格执行诊疗规定,推诿病人、随意转诊、随意放宽入院指征、随意检查的;

    (四)截留因病情需要须转往上一级定点医疗机构救治的病人的;

    (五)不严格执行城镇居民基本医疗保险有关政策、规定,虚开发票,造成城镇居民基本医疗保险基金损失的;

    (六)医务人员不验证、不登记诊治,或为冒名就医者提供方便的;

    (七)违反城镇居民基本医疗保险用药规定,开大处方、假处方的;

    (八)

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