贺州市城镇居民基本医疗保险暂行办法(2008)

    其中参保居民中的未成年居民不实行等待期,从个人足额缴费的次月开始享受基本医疗保险待遇。

    第十六条 城镇居民基本医疗保险住院和门诊特殊慢性病治疗实行定点医疗管理,参保居民因病需住院或门诊治疗特殊慢性病在当地定点医疗机构治疗。定点医疗机构与城镇职工基本医疗保险定点医疗机构一致。

    第十七条 门诊医疗待遇:按城镇居民基本医疗保险费筹资标准的20%,设立门诊帐户,用于参保居民在定点医疗机构的门诊治疗,门诊帐户资金可以跨年度结转使用。参保居民发生死亡、转学和户籍迁移等情形停止或退出城镇居民基本医疗保险,其门诊帐户资金的结余基金可由其家庭成员继承使用。

    第十八条 住院医疗待遇:城镇居民基本医疗保险住院统筹基金支付设立起付标准和最高支付限额,起付标准以下的医疗费用,由个人支付;起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用,从住院统筹基金支付,个人也要负担一定的比例。

    (一)住院统筹基金起付标准

    1.参保居民中的成年居民年内首次在定点医疗机构住院的起付标准为:三级医疗机构500元,二级医疗机构300元,一级医疗机构200元,社区医疗机构100元。

    第二次及以上在定点医疗机构住院的起付标准为:三级医疗机构300元,二级医疗机构200元,一级医疗机构100元,社区医疗机构50元。

    2.参保居民中的未成年居民住院,不分所住定点医疗机构等级,每次住院医疗费起付标准为100元。

    (二)住院统筹基金最高支付限额

    在一个自然年度内,参保居民中的成年居民统筹基金支付范围累计最高支付限额为20000元。参保居民中的未成年居民统筹基金支付范围累计最高支付限额为30000元。

    (三)住院统筹基金支付比例

    参保居民住院符合城镇居民基本医疗保险范围的医疗费用,起付标准以下的,由个人支付;起付标准以上、最高支付限额以下的费用,由城镇居民基本医疗保险统筹基金和个人按一定比例支付,超过最高支付限额的医疗费用统筹基金不予支付,城镇居民基本医疗保险

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统筹基金支付的比例为:

    1.参保居民在社区卫生服务机构住院、符合城镇居民基本医疗保险范围的,扣除由个人按规定支付的医疗费用,统筹基金支付70%;

    2.参保居民在一级定点医疗机构住院,符合城镇居民基本医疗保险范围的,扣除由个人按规定支付的医疗费用,统筹基金支付60%;

    3.参保居民在二级定点医疗机构住院,符合城镇居民基本医疗保险范围的,扣除由个人按规定支付的医疗费用,统筹基金支付40%;

    4.参保居民在三级定点医疗机构住院,符合城镇居民基本医疗保险范围的,扣除由个人按规定支付的医疗费用,统筹基金支付30%。

    (四)因病情符合转院条件的,由患者或家属提出申请,报医疗保险经办机构批准后方可转院。转院所发生的医疗费用先由个人垫支,出院后凭相关资料到当地医疗保险经办机构核定后支付医疗费用。起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用,个人按下列规定增加自付比例:转自治区内定点医疗机构治疗的,个人支付增加10%;转自治区内非定点医疗机构治疗的,个人支付增加15%;转自治区外医院治疗的,个人支付增加20%。凡未经批准转院的,统筹基金不予支付。

    (五)凡不符合转院条件的,患者或其家属要求转院治疗的,统筹基金不予支付。

    (六)凡跨年度住院的,其发生的医疗费用按自然年度一年一结。发生的住院医疗费用,自出院之日起3个月内结清,逾期视同放弃享受。

    (七)符合国家计划生育政策的参保居民,生育住院期间所发生的医疗费用按居民基本医疗保险住院待遇给予支付。参保居民生育所发生的医疗费用先由个人垫支,出院后凭准生证、出生证、疾病证明、费用清单和发票原件等到当地医疗保险经办机构核定后支付医疗费用。

    第十九条 门诊特殊慢性病医疗待遇:

    (一)城镇居民基本医疗保险门诊特殊慢性病病种:癌症、脑部或脊椎疾病后遗症(生活不能自理)、慢性肾功能衰竭(尿毒症)门诊透析、红斑狼疮性肾水、重型肺结核、胰岛素依赖型糖尿病(I)型、帕金森氏综合证、器官移植抗排斥反应、高血压Ⅲ、冠心病(有严重并发症者)。

    (二)对患门诊特殊慢性病的参保居民,在门诊治疗发生符合城镇居民基本医疗保险支付范围的医疗费,实行年度内一次起付标准,起付标准按城镇居民第一次住院起付标准确定,城镇居民基本医疗保险基金支付比例按住院规定执行。

    第二十条 参保居民未按时足额缴纳次年基本医疗保险费的,从次年1月1日起自动停止基本医疗保险待遇;次年3月31日以前补足欠费的,从补足欠费次日起3个月后恢复基本医疗保险待遇,欠费期间发生的医疗费用由个人承担;逾期仍未缴纳的,视同自动退出,再次参保的,按新参保居民重新办理登记手续。

    第二十一条 下列范围发生的医疗费用,城镇居民基本医疗保险统筹基金不予支付:

    (一)不经批准,在非定点医院住院的;

    (二)因交通事故、医疗事故或者其他责任事故造成伤害的;

    (三)吸毒、打架斗殴或其他违法行为造成伤害的;

    (四)因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的;

    (五)未经批准转院或在外地就医的;

    (六)在境外和港、澳、台地区住院的;

    (七)因生育和计划生育住院的;

    (八)其他法律、

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法规规定不予支付的项目。

    第六章 基金管理

    第二十二条 各地医疗保险经办机构负责城镇居民基本医疗保险基金的筹集、管理和支付。参保居民个人缴纳城镇居民基本医疗保险费和政府补助的基本医疗保险基金纳入财政专户,实行收支两条线管理,单独列帐、专款专用,任何单位和个人不得挤占和挪用。各地医疗保险经办机构要按照社会保险基金管理的有关规定,建立健全财务制度,加强城镇居民基本医疗保险基金的收支管理,确保基金的安全。

    第二十三条 城镇居民基本医疗保险基金的银行计息办法按照《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发〔1998〕44号)有关规定执行。基金利息收入并入统筹基金。

    第二十四条 城镇居民基本医疗保险基金实行市级统筹、分级管理。

    (一)县(区、管理区)医疗保险经办机构负责履行所在县(区、管理区)城镇居民基本医疗保险费的征缴、管理和支付,按规定时间及时上缴市医疗保险经办机构的城镇居民基本医疗保险收入专户,由市医疗保险经办机构及时存入市级财政专户。

    (二)县(区、管理区)参保居民发生的医疗费用,由城镇居民基本医疗保险基金支付部分,由县(区、管理区)医疗保险经办机构负责支付。

    (三)县(区、管理区)医疗保险经办机构根据每月支出情况,向市医疗保险经办机构申请定额核拨基金用于支付参保人员的医疗费。县(区、管理区)医疗保险经办机构支出户中预留1个月医疗费备用金,以保证待遇及时支付。

    第二十五条 城镇居民基本医疗保险基金接受市社会保险基金监督委员会的监督。财政、劳动保障行政部门要加强对城镇居民医疗保险基金的监督管理。审计部门要对基本城镇居民基本医疗保险基金的收支情况和管理情况进行审计。医疗保险经办机构要严格执行预决算制度、财务会计制度。

    第七章 医疗服务管理和费用结算

    第二十六条 城镇居民基本医疗保险定点医疗机构管理按城镇职工基本医疗保险相关管理规定执行。医疗保险经办机构应与定点医疗机构签订协议,明确双方的责任、权利和义务,双方应认真履行协议,违反协议规定的,承担相应的违约责任。

    第二十七条 参保居民住院使用城镇居民基本医疗保险规定的特殊检查、特殊治疗、特殊材料等,需先由定点医疗机构提出意见,各地医疗保险经办机构审批同意后方可进行或使用。

    第二十八条 建立和完善城镇居民基本医疗保险计算机信息系统,实现计算机系统联网,各定点医疗机构与各医疗机构经办机构联网操作。

    第二十九条 参保居民因病住院,必须持《城镇居民基本医疗保险证》和IC卡办理入院相关手续,定点医疗机构审核确认后方可入院治疗,定点医疗机构凭参保居民IC卡及时在城镇居民基本医疗保险信息网络建立参保人员住院医疗信息,参保居民因病住院发生的医疗费用,由定点医疗机构在城镇居民基本医疗保险信息网络中审核,应由参保居民个人负担部分的医疗费用,由参保居民个人与定点医疗机构结算。扣除由个人按规定支付的医疗费用后,属于统筹基金支付部分由经办机构按规定与定点医疗机构结算。

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