固原市基本医疗保险规定(2007)

    退休人员退休金低于本市上年度职工社会平均工资的,以本市上年度职工社会平均工资为基数配置,高于本市上年度职工社会平均工资300%的

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,按300%为基数配置。

    对选择“3+1”统筹标准调整为“6+2”统筹标准的参保人员,退休或达到退休年龄后按“6+2”统筹标准支付,但“6+2”统筹标准实际缴费年限须满10年;不满10年的,按退休或达到退休年龄时的缴费基数补足相差年限费用后,方可按“6+2”统筹标准支付。

    (二)参保人员的年龄以上年度12月31日的实足年龄一次核定,当年内不做变动。

    第十九条 个人帐户资金只能用于参保人员的基本医疗,超支自付,不得提取现金,其支付范围为:

    (一)定点医疗机构门诊医保医疗费用;

    (二)定点零售药店医保药品费用;

    (三)定点医疗机构个人自付的住院医疗费用。

    第二十条 基本医疗保险基金存入银行的利息按照中国人民银行规定的优惠利率计息,所得利息并入本基金。

    第二十一条 参保人员因患慢性病需长期门诊治疗和符合住院条件又不便住院治疗的,可设立门诊特定病种和家庭病床,具体办法由劳动保障行政部门另行制定,报市人民政府备案。

    第二十二条 参保人员因患病在定点医疗机构诊治发生属基本医疗保险统筹基金支付范围的住院医疗费用,统筹基金起付标准以下先由个人自付,统筹基金起付标准以上的进入共付段,由参保人员和统筹基金共同负担。

    第二十三条 统筹基金起付标准分别是:三级医疗机构为700元,二级医疗机构为500元,一级医疗机构、乡镇中心卫生院和社区医疗服务机构为300元。在同一医疗年度内住院两次以上的起付标准依次降低10%,但一个医疗年度内最多只降低两次。转往市外住院治疗的,住院起付标准均执行三级医疗机构起付标准。

    第二十四条 参保人员住院发生的医疗费用,甲类药品、诊疗项目和准予支付的服务设施费用全额进入统筹基金共付段;乙类药品和支付部分费用的诊疗项目费用,先由个人自付18%后剩余费用进入统筹基金共付段,其中对单价在3000元以上的一次性医用材料费用,合资、进口的分别由个人自付23%、30%后剩余费用进入统筹基金共付段;自费药品、不予支付费用的诊疗项目和不予支付费用的服务设施费用统筹基金不予支付。统筹基金按在职和退休人员、以“分段计算,累加支付”的办法支付,具体支付比例见下表:

    “3+1”、“6+2”统筹方式支付比例表(略)

    第二十五条 参保人员因病确需转往市外治疗的,须填写《固原市基本医疗保险参保人员转诊转院审批表》,经本市二级医疗机构提出转诊转院建议,医保经办机构登记备案后方可转诊转院。

    第二十六条 驻外一年以上的参保人员,应事先约定定点医疗机构,并经医保经办机构登记备案。因病需住院治疗的,须在住院三日内电话告知医保经办机构。

     

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; 参保人员外出或在法定假期、探亲期内在异地急诊急救需住院治疗的,须在住院三日内告知医保经办机构。

    第二十七条 统筹基金一个医疗年度内最高支付限额为2万元。超出最高支付限额以上的医疗费用,通过大额医疗保险、补充医疗保险及商业保险等途径解决。

    第二十八条 定点医疗机构、定点零售药店和参保人员要严格遵守《宁夏回族自治区职工基本医疗保险药品目录》、《宁夏回族自治区职工基本医疗保险诊疗项目目录》、《宁夏回族自治区职工基本医疗保险医疗服务设施标准》以及有关规定,不符合规定的医疗费用统筹基金不予支付。

    第二十九条 参保人员因工伤、生育、打架斗殴、酗酒闹事、自残、自杀、他人故意伤害及其他违法犯罪行为所引发的医疗费用统筹基金不予支付;因交通事故、医疗事故等所发生的医疗费用按国家和自治区有关规定办理。

    第三十条 若遇自然灾害、突发性疾病流行和其他不可抗拒因素造成的大范围危、急、重病患者住院,造成基本医疗保险基金无力支付时,经市人民政府批准,市财政予以补贴。

    第四章 医疗服务管理和基本医疗费用结算

    第三十一条 基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理,具体管理办法由劳动保障行政部门制定,报市人民政府备案。定点医疗机构和定点零售药店资格由劳动保障行政部门审批并向社会公布。

    第三十二条 定点医疗机构要坚持因病施治,合理检查,梯次用药,合理治疗的原则,严格执行物价部门规定的收费标准,切实为参保人员提供高质量、低成本的医疗服务。(来自:www.fangchanshe.com)每日的治疗费用要及时清算并告知患者,由患者或患者家属签字确认。严禁滥开药,滥用大型物理检查、开大处方、人情方、暗箱操作等加大医疗费用的现象出现,杜绝随意放宽入院标准和重症监护标准而加重患者医疗费用负担的行为发生。

    第三十三条 参保人员可持《医疗保险证》、IC卡在定点医疗机构和定点零售药店就诊购药。购处方药须持定点医疗机构开具的专用处方,既可到定点医疗机构购药,也可在定点零售药店购药。接诊或购药时,接诊医生及药店工作人员必须查验核实《医疗保险证》及IC卡。

    第三十四条 参保人员就诊时,接诊大夫应认真检查,需填写《固原市基本医疗保险参保人员住院审批表》(一式两份),由定点医疗机构主诊科室审核、医保科室审批后,诊治科室和医保科室各留存一份,并使用IC卡在诊治定点医疗机构挂帐,费用由定点医疗机构定期与医保经办机构结算;对不能挂帐和定点医疗机构参保人员因病需住院的,填写《固原市基本医疗保险参保人员住院审批表》,由定点医疗机构主诊医生加注意见、医保科室审核后,报医保经办机构登记备案。转往市外诊治的,住院医疗费用先由参保人员用现金垫付,出院后持有关证明材料到医保经办机构报销。不按上述规定办理的,发生的医疗费用统筹基金不予报销。

    第三十五条 劳动保障行政部门每年应组织有关人员及医疗专家按照定点医疗机构、定点零售药店考核办法,对其医疗、用药及经营行为进行考核,根据考核情况兑现10%考核保证金。

    第五章 组织管理和监督

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第三十六条 劳动保障行政部门职责是:

    (一)贯彻执行医疗保险的法律、法规和有关规定;

    (二)组织实施医疗保险制度;

    (三)研究制定医疗保险政策规定;

    (四)指导全市医疗保险工作;

    (五)监督检查医疗保险费的征缴和医疗保险基金的支付;

    (六)监督检查定点医疗机构和定点零售药店执行基本医疗保险规定情况。

    第三十七条 医保经办机构职责是:

    (一)按照规定负责原州区境内基本医疗保险费的征缴、支付和管理工作;

    (二)按照规定与定点医疗机构、定点零售药店签订服务协议,审核支付医疗保险费用,对定点医疗机构、定点零售药店的医疗保险工作进行监督、检查和指导;

    (三)提供个人医疗帐户查询和医疗保险政策咨询服务;

    (四)国家、自治区和本市规定的其他职责。

    第三十八条 医保经办机构所需经费列入市财政预算,由财政拨付。

    第三十九条 财政、卫生、人事、编办、药监、工会、物价等部门应齐心协力,配合劳动保障行政部门做好基本医疗保险制度的实施工作。

    第四十条 财政、审计部门依法负责对医疗保险基金收支情况和管理情况进行监督。

    第六章 法律责任

    第四十一条 参保单位不按规定缴纳或截留挪用医疗保险费的,由劳动保障行政部门责令限期缴纳。逾期不缴纳的,除补缴所欠数额外,从欠缴之日起,按日加收2‰的滞纳金,滞纳金并入基本医疗保险统筹基金。无故逾期三个月未缴纳的,可申请人民法院强制划拨。个人缴费参保中断缴费6个月以上的,续保后保险生效时间相应推迟12个月。

    第四十二条 参保单位有下列行为之一的,除追回已发生的医疗保险费外,视情节轻重,给予通报批评,并承担相应责任。

    (一)将非参保人员列入医疗保险范围,冒名支取医疗保险统筹基金的;

    (二)不如实填报参保职工基本情况,少报、瞒报职工工资的;

    (三)不按规定办理基本医疗保险管理手续,引起

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