昌吉回族自治州城镇居民基本医疗保险暂行办法(2008)

    (三)城镇居民因急诊在非定点医院住院的应及时(三日内)向社会保险经办机构报告。

    第十四条 有下列情形之一的,发生的医疗费用统筹基金不予支付:

    (一)在国外或港、澳、台地区治疗的;

    (二)自杀、自残的(精神病除外);

    (三)斗殴、酗酒、吸毒及其它因犯罪或违反《治安管理处罚法》所致伤病的;

    (四)交通事故、意外伤害、医疗事故等由他方承担医疗费赔偿责任的;

    (五)美容、矫正先天畸形等治疗的;

    (六)按有关规定不予支付的其它情形。

    第六章 医疗服务管理

    第十五条 参保城镇居民就医实行定点医院管理。城镇居民基本医疗保险定点医院经州劳动和社会保障局审核确定后,向社会公布。社会保险经办机构与其签订医疗服务协议。

    第十六条 实行定点医院就诊制。因病情需要确需转诊、转院的,严格实行逐级转诊制。未经批准转诊、转院所发生的医疗费用不予报销。转诊转院审批工作由经办机构负责。

    第十七条 定点医院应严格执行“首诊”负责制。严格执行逐级转诊制度,不得以任何理由拒收推诿或滞留病人。

    定点医院要按照“因病施治、合理检查、合理用药、合理收费”的原则接诊参保居民。严禁重复挂号、分解处方,不合理的二次返院等不规范医疗行为。

    第七章 医疗费用结算和管理

    第十八条 参保城镇居民在定点医疗机构发生的住院医疗费用,个人应承担的部分,由个人用现金支付

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;统筹基金应支付的部分,由定点医院按《昌吉回族自治州城镇居民基本医疗保险费用结算暂行办法》与社会保险经办机构结算。

    第十九条 社会保险经办机构每月与定点医疗机构结算住院医疗费用时,按城镇居民基本医疗保险统筹基金结算金额的10%预留保证金。预留保证金根据年度考核结果返还。

    年度考核办法参照城镇职工基本医疗保险定点医疗机构考核办法执行。

    第八章 基金管理与监督

    第二十条 城镇居民基本医疗保险基金纳入乌昌财政专户,实行收支两条线管理。单独建帐,专款专用,任何部门、单位和个人均不得挤占、挪用,也不得用于平衡财政预算。

    第二十一条 城镇居民基本医疗保险基金执行统一的社会保险基金预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。

    第二十二条 社会保险经办机构负责城镇居民基本医疗保险基金预决算草案的编制、基金的筹集、医疗费的结算等工作。

    社会保险经办机构应当加强城镇居民基本医疗保险基金收支管理工作,建立健全内部管理制度。所需事业经费由财政预算安排,不得从基金中提取,并接受劳动保障、财政和审计部门的监督检查。

    第二十三条 劳动保障行政部门负责对城镇居民基本医疗保险基金筹集、管理和使用情况的监督检查,审核社会保险经办机构编制的城镇居民基本医疗保险基金预决算草案。

    第二十四条 财政部门负责城镇居民基本医疗保险基金财政专户核算,审定基金预决算。审计部门依法负责对城镇居民基本医疗保险基金收支和管理情况进行审计。

    第九章 附则

    第二十五条 因自然灾害和突发事件等不可抗拒的因素造成重大疫情、灾情发生的城镇居民医疗费用,不在本办法之内。

    第二十六条 本办法由州劳动和社会保障局负责解释。

    第二十七条 本办法自2008年6月1日起执行。

    昌吉回族自治州人民政府

    二00八年五月十日

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