上海市城镇职工基本医疗保险办法(2008修订)

    市医保局应当在接到区、县医保办的初审意见之日起10个工作日内,作出准予支付、暂缓支付或者不予支付的审核决定。市医保局在作出暂缓支付决定后,应当在90日内作出准予支付或者不予支付的决定并告知相关单位。

    经市医保局核准的医疗费用,市医保中心应当在核准之日起7个工作日内从医疗保险基金支出户中予以拨付;经市医保局核准不予支付的医疗费用,由定点医疗机构、定点零售药店或者职工自行负担。

    第三十三条(医疗费用的结算方式)

    市医保局可以采取总额预付结算、服务项目结算、服务单元结算等方式,与定点医疗机构结算医疗费用;超出结算标准的医疗费用,由医疗保险基金与定点医疗机构按照规定分担。

    第三十四条(申请费用结算中的禁止行为)

    定点医疗机构、定点零售药店或者个人,不得以伪造或者变造帐目、资料、门诊急诊处方、医疗费用单据等不正当手段,结算医疗费用。

    第三十五条(监督检查)

    市医保局和区、县医保办应当对定点医疗机构、定点零售药店、个人的有关医疗费用结算情况进行监督检查,被检查单位和个人应当如实提供与结算有关的记录、处方和病史等资料。

    个人门诊急诊就医的次数或者发生的费用明显超出正常情况的,市医保局可以对其采取改变费用结算

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方式的措施。

    第七章法律责任

    第三十六条(定点医疗机构、定点零售药店违法行为的法律责任)

    定点医疗机构、定点零售药店违反本办法第十七条、第二十条第二款、第三十条、第三十四条规定,或者违反其他医疗保险规定,造成医疗保险基金损失的,市医保局应当责令其限期改正,追回已经支付的有关医疗费用,并可处以警告、3000元以上10万元以下罚款;情节严重的,可以中止其基本医疗保险结算关系或者取消其定点资格。

    定点医疗机构和定点零售药店的相关科室和工作人员严重违反医疗保险规定的,市医保局可以采取暂停其医疗保险费用结算支付的措施。

    第三十七条(个人违法行为的法律责任)

    个人违反本办法第二十条第三款、第三十四条规定,或者违反其他医疗保险规定,造成医疗保险基金损失的,市医保局应当责令其限期改正,追回已经支付的有关医疗费用,并可处以警告、100元以上1万元以下罚款。

    第三十八条(医保管理部门违法行为的法律责任)

    医疗保险行政管理部门和市医保中心工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守,造成医疗保险基金流失的,由市医保局追回流失的医疗保险基金;构成犯罪的,依法追究刑事责任;尚不构成犯罪的,依法给予行政处分。

    第八章附则

    第三十九条(医疗保险基金的管理和监督)

    统筹基金和附加基金的管理和监督活动,依照国家和本市社会保险基金的有关规定执行。统筹基金和附加基金纳入社会保障基金财政专户,实行统一管理,单独列帐,专款专用,并应当接受市人民政府建立的社会保险基金监督组织以及财政、审计部门的监督。

    统筹基金和附加基金的年度预算和决算,由市医保局会同市财政局按规定编制,报市人民政府批准后执行。

    第四十条(其他人员的基本医疗保险)

    本市城镇个体经济组织业主及其从业人员、从事自由职业人员基本医疗保险的具体办法另行规定。

    失业人员在领取失业保险金期间的基本医疗保险,按照国家和本市的有关规定执行。

    第四十一条(延长工作年限人员的特别规定)

    到达法定退休年龄,根据国家规定暂不办理退休手续、延长工作年限的人员,按照在职职工的基本医疗保险规定执行;办理退休手续后,按照同年龄段已退休人员的基本医疗保险规定执行。

    第四十二条(社会化管理过渡期)

    本办法实施之日起的一年内,为本市实行基本医疗保险社会化管理的过渡期,过渡期的具体操作办法另行规定。

    第四十三条(门急诊自负段标准、统筹基金起付标准、统筹基金最高支付限额的调整)

    门急诊自负段标准、统筹基金起付标准、统筹基金最高支付限额,应当结合实际情况适时调整。具体调整方案由市医保局会同有关部门研究、论证后报市人民政府,经市人民政府同意后公布执行。

    第四十四条(施行日期)

    本办法自2000年12月1日起施行。市人民政府以前发布的有关规定与本办法不一致的,以本办法为准。

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