上海市定点医疗机构医保支付费用预算管理试行办法(200

    上海市人力资源和社会保障局

    上海市医疗保险办公室

    沪人社医发(2009)24号

    上海市人力资源和社会保障局

    二○○九年七月一日

    第一条 (目的和依据)

    为了进一步完善和规范本市定点医疗机构医保支付费用预算管理工作,根据《上海市城镇职工基本医疗保险办法》等规定,制定本办法。

    第二条 (适用范围)

    ㈠ 本办法适用于在本市医保定点医疗机构中发生的由医保基金支付的医疗费用。

    ㈡ 预算管理具体费用范围,可根据本市医保制度完善情况适当调整。

    第三条 (基本原则)

    ㈠ 坚持以收定支原则,以医保基金年度收支预算为基础,对定点医疗机构医保支付费用进行合理的预算安排。

    ㈡ 坚持风险共担原则,建立与完善超预算费用由定点医疗机构和医保基金合理分担机制。

    ㈢ 坚持公开透明原则,以公开促公平,以透明促共识,建立多方参与、协调协商的工作机制,形成职责明确、流程规范的工作程序。

    第四条 (工作体系)

    ㈠ 上海市人力资源和社会保障局(上海市医疗保险办公室)是本市基本医疗保险的行政主管部门,负责本市定点医疗机构医保支付费用预算工作的统一管理。各区、县医疗保险办公室(以下简称区县医保办)负责本辖区内定点医疗机构医保支付费用预算管理工作。

    ㈡ 上海市医疗保险事务管理中心(以下简称市医保中心)是本市医疗保险经办机构,负责本市定点医疗机构医保支付费用预算管理事务经办。

    ㈢ 定点医疗机构推荐代表参加医保预算管理医院代表会议,进行医保预算额度自主协商分配。

    第五条 (医院预算总额)

    ㈠ 每年年终,由上海市医疗保险办公室(以下简称市医保办)按照以收定支原则,留存必要风险储备等资金后,以当年实际收入加上下一年度医保基金收入预期增长拟定下一年度医保预算总额。

    ㈡ 在下一年度医保预算总额的基础上,由市医保办按照基金支付项目情况,合理拟定医院预算总额,报请市政府同意后执行。

    第六条 (医院协商分配)

    ㈠ 按照自主推荐、广泛覆盖原则,由医院按不同等级分别推荐医院代表参与医院医保预算指标分配落实工作。

    ㈡ 根据市政府审定同意的医院预算总额,由市医保办组织召开医院代表会议进行协商,将下一年度医院预算总额划分为三级医院和一二级医院预算总额。

    ㈢ 根据医院代表协商确定的三级医院预算总额,由三级医院代表协商提出三级医院预算分配方案,听取意见后分配落实到各三级医院。

    ㈣ 根据医院代表协商确定的一二级医院预算总额,由一二级医院代表协商将一二级医院预算总额分配落实到各区县,再由各区县医保办在充分考虑区域卫生规划 www.fangchanshe.com

>要求的基础上,组织区内医院协商,分配落实到辖区内各一二级医院。

    第七条 (按月拨付和暂缓支付)

    ㈠ 市医保中心根据各医院年度预算指标,按月均摊拨付。

    ㈡ 对实际费用增长较快、超预算比例较高的医院,可实行暂缓拨付。

    ㈢ 市区两级医保部门应建立医院院长例会制度,及时通报费用动态,及时反映患者要求,及时了解医院情况。

    第八条 (年中调整)

    ㈠ 按照分级管理原则,可在年度中对各医院年度预算指标进行适当调整。

    ㈡ 各区县医保办应及时收集和了解辖区内一二级医院情况,并可在区县一二级医院预算总额范围内进行合理调整;如因特殊情况,需要调增辖区内一二级医院预算总额,区县医保办应向市医保办提出正式申请。

    ㈢ 三级医院因特殊情况需追加医保预算指标的(来自:www.fangchanshe.com),应向市医保办提出正式申请。

    ㈣ 市医保办原则上应在每年的9月份,集中组织医院代表在年初预留特殊情况机动预算额度内对预算指标调整进行协商审议。

    第九条 (年终考核分担)

    ㈠ 每年年终,由市医保办根据医院代表意见拟定预算管理年终清算方案,对于实际申报费用未超年度预算指标的医院,原则上年终考核不扣减、不分担;对于实际申报费用超出年度预算指标的医院,应在对医院诊疗行为规范性、医疗费用合理性等进行考核的基础上,兼顾医保基金和医院承受能力,对医院超预算费用进行合理分担。

    ㈡ 年终清算方案经医院代表会议协商后操作落实。

    第十条 (其他)

    本办法自发布之日起施