江门市城镇居民基本医疗保险试行办法(2008)

    (三)参保人住院时间跨社保年度的,按出院日期的社保年度享受待遇。

    第十九条 参保人住院治疗终结可以出院仍不出院的,经医疗机构医疗技术鉴定小组(没有医疗技术鉴定小组的可由医务科)鉴定,确认治疗终结成立,则其所发生的住院医疗费用从终结之日起由参保人自理。

    第二十条 城镇居民基本医疗保险不设异地个人约定医疗机构。

    第二十一条 下列情况所发生的医疗费用,基金不予支付:

    (一)个人故意所导致的医疗费用,如自杀、自伤(精神病除外)、酗酒等;

    (二)吸毒、斗殴、无证驾驶机动车辆和船舶、驾驶无牌机动车辆等违法违规行为导致伤病的;

    (三)交通事故、意外事故、医疗事故等明确由他方负责的;

    (四)施行美容或者对先天性残疾进行非功能性矫正或治疗的;

    (五)在国外或港、澳、台地区就医的;

    (六)应享受工伤保险待遇规定的。

    第四章 城镇居民基本医疗保险费结算

    第二十二条 参保人统一使用江门市社会保障卡(简称社保卡)作为参保凭证进行医疗费用结算,社保卡的管理及制发工作由市社会保险基金管理局负责,社保卡工本费由参保人个人负责。

    第二十三条 参保人在定点医疗机构住院医疗费用结算办法如下:

    (一)办理住院登记手续。参保人患病在定点医疗机构住院治疗的,必须在办妥住院手续时起计算24小时内向定点医疗机构住院收费处(或登记处)出示本人社保卡和身份证(未成年人同时要提供户口簿、监护人身份证)办理住院登记手续。

    (二)办理住院医疗费用结算手续。参保人办理出院手续时,首先向定点医疗机构收费处出示本人社保卡和身份证(未成年人同时要

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提供户口簿、监护人身份证),经定点医疗机构核实后,按本规定标准先收取参保人个人应支付的费用,其余的医疗费用由定点医疗机构与各市、区社会保险经办机构按规定办法结算。

    (三)参保人在未建立医疗保险电子结算的定点医疗机构住院治疗所发生的医疗费用,需先由个人现金支付后,按本办法规定携带有关资料,到各市、区社会保险经办机构按规定办理费用报销手续。

    第二十四条 参保人在非定点医疗机构住院医疗费用结算办法如下:

    到医疗保险国内异地非定点医疗机构治疗的,必须按规定报各市、区社会保险经办机构备案后,其住院医疗费用先由个人垫付,凭医院医治的病历、出院小结、疾病诊断证明书、医技类检查诊断报告、收费清单或明细表、收款收据及相关的资料到各市、区社会保险经办机构按城镇居民基本医疗保险的享受范围和标准办理报销手续。

    第二十五条 社会保险经办机构与定点医疗机构结算办法如下:

    社会保险经办机构采用按定点医疗机构年人平均住院费用定额预决算的办法,与定点医疗机构结算住院费用。定额标准以定点医疗机构上年度成年人、未成年人及符合计划生育政策规定的生育和终止妊娠实际发生的出院人次平均住院费用确定,每年结合各定点医疗机构上期实际情况、基金收支情况、医疗收费标准的调整等有关因素,由社会保险经办机构重新核定。

    第五章 城镇居民基本医疗保险管理和监督

    第二十六条 建立健全基金预决算制度和内部审计制度,自觉接受上级部门和市审计部门对城镇居民基本医疗保险基金和本办法实施情况的检查监督。

    第二十七条 市劳动保障部门参照城镇职工基本医疗保险有关规定制定全市统一的城镇居民基本医疗保险的用药范围、诊疗项目支付范围、医疗服务设施支付范围和市外转诊及异地就医管理办法、定点医疗机构管理办法、定点医疗机构医疗服务协议书、参保人就医管理等办法。

    第二十八条 定点医疗机构在为城镇居民基本医疗保险参保人提供医疗服务时,必须按照江门市城镇居民基本医疗保险有关规定执行,统一安装和使用江门市基本医疗保险电子结算软件,并作为定点医疗机构具备实时联网结算的必要条件。

    第二十九条 参保人有下列行为之一的,社会保险经办机构有权追回所发生的费用,除追回费用外,对触犯刑律的,向司法机关举报:

    (一)将本人的社保卡转借他人就医或盗用参保人名就医;

    (二)私自伪造涂改处方、明细清单、单据及有关的凭证;

    (三)其他违反医疗保险规定的行为。

    第六章 附则

    第三十条 城镇居民基本医疗保险基金及其利息免征税、费。

    第三十一条 本办法自2008 年6 月1 日起施行。如国家和省出台有关新规定,则按新规定执行。

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