韶关市医疗保险市级统筹实施办法

    韶关市医疗保险市级统筹实施办法

    为了进一步完善我市医疗保险体系,提高医疗保险统筹层次和增强基金保障能力,根据国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]44号)、省政府《关于提高我省 社会保险区域统筹层次的通知》(粤府[2001]59号文)和《韶关市城镇职工基本医疗保险实施办法》(韶府[2000]132号),制定本实施办法。

    一、统筹的范围、项目

    我市对所辖县(市)的医疗保险实行市级统筹,即统一缴费比例和缴费基数,统一待遇计发标准,医疗保险基金实行统一核算。

    二、统筹的对象

    韶关市行政区域内城镇所有用人单位,包括企业(国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业、民营企业等)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工、乡镇企业及其职工、(来自:www.fangchanshe.com)城镇个体经济组织业主及其从业人员、个人。

    三、医疗保险基金的征缴

    (一)单位整体参保的征缴标准:1、基本医疗保险费:单位缴费比例为单位上年度月工资总额的6.5%,个人缴费比例为本人上年度月工资总额的2%;2、公务员补助医疗保险费:上年度公务员月工资总额的4%;3、大额互助医疗保险费:每人每年60元。

    (二)失业人员在领取失业保险金期间,单位缴费比例为6.5%,个人缴费比例为2%。个人缴费在每月领取的失业保险金中扣缴,单位缴费由失业保险统筹基金缴交。

    (三)城镇个体经济组织业主及其从业人员、个人(含已领完失业保险金的失业人员、自由职业者等)必须先参加养老保险再参加医疗保险,不设立医疗保险个人账户。征缴标准:1、基本医疗保险费:按本市上年度职工月平均工资的4.5%缴纳(各县、市缴费基数与养老保险缴费基数挂钩);2、大额互助医疗保险费:每人每年60元,从4.5%中列支。

    (四)征缴基数:医疗保险缴费工资按照养老保险的缴费工资标准执行。

    四、医疗保险待遇标准

    (一)个人账户划入比例:

    1、职工个人缴交的2%全部划入个人账户。

    2、从基本医疗统筹基金划入个人帐户:在职职工以本人每月实际缴费工资为基数,35岁以下划入0.6%,3 6岁至45岁划入1%,46岁至退休前划入1.8%,退休人员以上年度市职工月平均工资的4%划入(各县、市划入基数与其缴费基数挂钩)。

    3、

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从公务员医疗补助基金划入个人账户:在职职工:厅级30元;处级25元,科级20元,科级以下 15元;退休人员(按退休前职务):厅级35元,处级30元,科级25元,科级以下20元。

    (二)起付标准:三甲医院850元,三乙医院800元,二级医院500元,一级医院400元,中省一级及以下医院250元。

    (三)住院(含特定门诊)报销比例:

    (四)大额互助医疗待遇:1、基本医疗保险报销范围内共付段个人自付部分(含个人先自付部分)报销60%;2、统筹基金最高支付限额(市上年度职工年平均工资的4倍)以上部分报销95%;3、每人每个年度内累计最高可报销金额为20万元(各县、市的统筹基金最高支付限额及大额互助医疗保险待遇与其缴费基数挂钩)。

    (五)公务员医疗补助:1、公务员共付段个人自付部分报销比例为:在职85%,退休90%;2、公务员发生工伤、生育费用按工伤、生育保险规定报销。

    (六)城镇个体经济组织业主及从业人员、个人需连续缴纳6个月医疗保险费后方可享受医疗保险待遇(领取完失业保险金后连续缴费的失业人员除外)。中断缴费后重新参保的,须按实际中断时间补缴后,次月起方可享受医疗保险待遇,中断期间所发生的医疗费用不予核发待遇。

    五、医疗待遇审核、发放

    (一)个人帐户由市级统一划拨。

    (二)住院医疗待遇由各县(市)社保经办机构审核,市局实行不定期检查监督。费用由县(市)上报市社保基金中心医疗待遇核发科审核后划拨至各定点医疗机构或县(市)社保经办机构。

    六、定点医疗机构

    统一定点医疗机构就医,即对韶关市行政区域内各医疗机构实行统一定点,发生住院医疗费用统一实行定额结算,不作异地结算。

    七、本办法未尽事宜均按市级医疗保险有关规定执行。

    八、实施时间

    本办法从2003年7月1日起实施。

    九、本办法由韶关市劳动和社会保障局负责解释。