自贡市城镇居民基本医疗保险暂行办法(2008)

    四川省自贡市人民政府

    自府发〔2008〕14号

    二○○八年四月二十一日

    第一章 总则

    第一条 为建立城镇居民基本医疗保险制度,实现基本建立覆盖城乡居民的医疗保障体系的目标,根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(国发〔2007〕20号)、《四川省人民政府关于开展城镇居民基本医疗保险试点的实施意见》(川府函〔2007〕187号),结合自贡实际,制定本办法。

    第二条 城镇居民基本医疗保险遵循以下原则:

    (一)坚持低水平起步,根据我市经济发展水平、政府和城镇居民承受能力,合理确定筹资水平和保障标准,重点保障城镇居民住院和门诊大病医疗需求;

    (二)坚持以居民家庭缴费为主,政府给予适当补助;

    (三)坚持自愿原则,实行属地管理;

    (四)坚持统筹协调,与我市已经建立的其他各类医疗保障制度相衔接;

    (五)坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则;

    (六)坚持全市实行统一政策,市级适当统筹调剂,创造条件逐步过渡到市级统筹。

    第二章 参保范围

    第三条 我市行政区域内,不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生、少年儿童和其他非从业城镇居民都可参加城镇居民基本医疗保险。具体包括:

    (一)18周岁以下乡(镇)以上中小学在校学生(包括职业高中、中专、技工学校的学生)和非在校的少年儿童;

    (二)18周岁以上非从业城镇居民。

    第四条 长期在我市城区务工,与用人单位签订劳动合同,参加了基本医疗保险的农民工,其跟随自己在本市上学或生活的18周岁以下子女,可按本办法规定参保。

    第三章 基金筹集和调剂

    第五条 城镇居民基本医疗保险基金的构成:

    (一)参保城镇居民个人缴纳的基本医疗保险费;

    (二)政府补助资金;

    (三)基金利息收入。

    第六条 城镇居民基本医疗保险费的筹集标准:

    在校学生和未满18周岁非在校少年儿童(含农民工子女)缴费标准为每人每年110元;其他非从业城镇居民,缴费比例为我市上年度城镇居民可支配收入的2%左右,具体缴费标准由市劳动保障局根据上年基金运行情况确定并公布(2008年执行300元)。

    第七条 政府补助对象及补助标准:

    (一)在校学生和未满18周岁的非在校少年儿童每人每年补助90元。低保家庭或重度残疾少年儿童和学生在此基础上再补助10元。

    (二)18周岁以上非从业城镇居民每人每年补助90元。在此基础上,城市低保对象、重度残疾人、低收入家庭的60周岁以上的老年人每人每年再补助80元(城市

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低保对象中的重度残疾人每人每年再补助100元)。

    (三)无劳动能力、无生活来源、无法定赡养人(扶养人、抚养人)的“三无人员”,政府全额补助,个人不缴费。

    (四)同时具备享受政府补助两种或两种以上身份的人员(来自:www.fangchanshe.com),按就高不就低的原则只能享受一种政府补助。

    第八条 政府对城镇居民基本医疗保险补助资金由中央、省、市、区(县)财政补助构成。除中央、省政府补助外,市政府补助参保人员每人每年20元,区(县)政府承担辖区特殊人群的补助,并将补助资金纳入财政预算,及时拨付到位。

    第九条 有条件的用人单位,可对职工家属参加城镇居民基本医疗保险给予缴费补助,并按国家有关规定享受税收鼓励政策。

    第十条 建立城镇居民基本医疗保险统筹调剂金制度,统筹调剂金主要用于全市城镇居民基本医疗保险基金出现缺口时的适当调剂。区(县)财政每年应按城镇居民基本医疗保险筹集总额的5%提取统筹调剂金并一次性上缴市财政专户管理。统筹调剂金的管理使用办法由市劳动保障部门会同市财政部门另行制定。

    第四章 参保缴费方式

    第十一条 城镇居民基本医疗保险实行按年度一次性缴费,在校学生按学年缴纳基本医疗保险费,所缴保费不予退还。

    第十二条 学生在所在学校参保缴费,托幼机构的幼儿在所在托幼机构参保缴费,其他城镇居民和非在校少年儿童以家庭为单位,持户口簿到户口所在地乡(镇)、街道劳动保障所或社区劳动保障工作站参保缴费。

    第五章 基金支付范围及待遇水平

    第十三条 城镇居民住院医疗费用的报销范围,参照《四川省基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《四川省基本医疗保险诊疗项目目录》、《基本医疗保险医疗服务设施项目范围》(川劳社发〔2000〕11号)执行。国家、省、市有新的规定时按新规定执行。

    第十四条 城镇居民因患恶性肿瘤放疗、化疗,慢性白血病治疗,系统性红斑狼疮治疗,慢性肾功能衰竭透析治疗及肝肾器官移植术后抗免疫排斥药物治疗,在一个年度首先支付一次住院起付金之后,在定点医疗机构发生的门诊医疗费用视同住院费用纳入城镇居民基本医疗保险基金支付范围。

    第十五条 城镇居民住院医疗费用的报销实行单次住院结算,起付标准以上支付限额以下符合报销范围的部分按比例支付,年度基金支付制定最高支付限额。

    (一)起付线标准:三级医疗机构600元,二级医疗机构500元,一级及以下的医疗机构300元,政府举办的社区卫生服务机构200元。

    (二)起付线以上的符合报销范围的住院医疗费用报销比例:三级医疗机构50%,二级医疗机构55%,一级医疗机构60%,政府举办的社区卫生服务机构65%,18周岁以下的学生和非在校的少年儿童的报销比例在此基础上提高5%。自贡市境外异地就医人员首先自付10%,再按相应等级医院比例报销。

    (三)最高支付限额:每人每年20000元。

    第十六条 城镇居民基本医疗保险待遇的支付期限:

    (一)2008年12月31日前参保缴费的,从参保缴费次月起,享受本办法规定的医疗保险待遇;

    (二)从2009年1月1日起参保缴费的,自参保缴费之日起满6个月后,享受本办法规定的医疗保险待遇;

    (三)参保中断1年后缴费续保的,自续保缴费之日起满1年后,享受本办法规定的医疗保险待遇。

    第十七条 参加城镇居民基本医疗保险的人员,均应参加城镇居民补充医疗保险。

    第六章 医疗服务管理

    第十八条 城镇居民基本医疗保险医疗管理服务,参照城镇职工基本

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医疗保险的有关规定执行。

    定点医疗机构应当认真执行医疗保险有关政策规定,自觉规范医疗服务行为,严格履行医疗保险服务协议。

    第十九条 参保人员在定点医疗机构发生的住院费用属于个人承担的部分,由定点医疗机构与个人结算;属于城镇居民基本医疗保险基金支付部分,定点医疗机构持有关资料与相关的医保经办机构结算。

    第二十条 统筹协调医疗卫生、药品生产流通和医疗保障配套体系改革等方面的制度衔接,充分发挥城镇居民基本医疗保险在医疗体制中的筹资和费用控制等作用。

    第七章 监督管理和法律责任

    第二十一条 城镇居民基本医疗保险基金纳入财政专户,实行收支两条线管理,专款专用,单独列帐核算。

    第二十二条 建立健全城镇居民基本医疗保险预决算制度、财务会计制度和内部审计制度,确保基金的安全。

    第二十三条 城镇居民基本医疗保险基金出现支付风险时,劳动保障、财政部门应及时向政府报告,提出处理意见,报政府审批。

    第二十四条 参保人员、定点药店、定点医疗机构及其工作人员有弄虚作假等违反医保政策规定的行为,由医疗保险经办机构按城镇职工基本医疗保险的相关规定和医疗保险服务协议处理;情节严重的,由劳动保障行政主管部门责令其限期整改,直至取消定点资格;构成犯罪的,移送司法机关依法处理。

    第二十五条 劳动保障行政主管部门、医疗保险经办机构工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守,致使城镇居民基本医疗保险基金流失的,由劳动保障行政主管部门追回流失的基金;构成犯罪的,依法移送司法机关处理。

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