三明市城镇居民基本医疗保险试行办法(2008)

    二〇〇八年四月二十八日

    第一章 总 则

    第一条 为进一步建立健全多层次的医疗保障体系,保障我市城镇居民的基本医疗需求,根据国务院、省政府关于城镇居民基本医疗保险的文件精神,结合我市实际,制定本办法。

    第二条 城镇居民基本医疗保险(以下简称居民医疗保险)遵循以下原则:

    (一)坚持低水平起步,按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则确定筹资水平和保障水平,使之与社会经济发展水平相适应;

    (二)坚持基本保障,重点保障城镇居民的住院和门诊大病医疗,逐步提高保障水平;

    (三)坚持自愿原则,实行属地管理;

    (四)坚持家庭缴费为主、政府补助等多种渠道相结合的筹资机制;

    (五)坚持统筹协调,做好各类医疗保障制度之间的衔接。

    第三条 居民医疗保险实行全市统一政策、分级管理、城区统筹、总量平衡、适当调剂,并逐步过渡为全市统筹。

    第二章 参保的对象范围

    第四条 本行政辖区内,城镇职工基本医疗保险(以下简称职工医疗保险)制度覆盖范围以外的城镇居民,符合以下情形之一的,均可参加居民医疗保险:

    (一)具有本市城镇居民户籍,男60周岁、女55周岁以上的老年人;

    (二)具有本市城镇居民户籍,18周岁以上劳动年龄段内非从业人员;

    (三)具有本市城镇居民户籍,18周岁以下非在校学生、学龄前儿童;

    (四)在本市中小学校(含职业高中、中专、技校)就读的学生;

    前款第(一)、(二)项人员简称为“成年人”; 前款第(三)、(四)项人员简称“未成年人”。非从业人员一旦就业,应当参加职工医疗保险。

    第五条 成年人以家庭为单位按属地原则参加居民医疗保险。中小学学生以学校为单位按属地原则统一参加居民医疗保险。

    第三章 基金筹集

    第六条 居民医疗保险基金来源:

    (一)个人缴费;

    (二)政府补助;

    (三)基金的利息收入;

    (四)社会各界的捐赠;

    (五)法律、法规规定的其它收入。

    第七条 居民医疗保险费标准及政府补助办法:

    (一)成年人居民医疗保险费标准为每人每年240元,其中参保居民个人缴纳140元,政府补助100元;

    (二)未成年人居民医疗保险费标准为每人每年80元,其中参保居民个人缴纳40元,政府补助40元;

    (三)上述基础上,低保对象、重度残疾人的居民医疗保险费由政府再按成年人每人每年90元、未成年人30元给予资助,家庭仍然无力缴费的由政府全额资助(来自:www.fangchanshe.com)。低收入家庭等其它特困居民个人缴纳部分政府资助办法另行制定。

    政府补助、资助资金列入各级财政预算,除了省级财政补助之外,由各县(市、区)财政承担。市本级对三元

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区负担的部分按市、区6∶4比例分担;对梅列区负担的部分按市、区4.5∶5.5比例分担。

    第四章 参保缴费

    第八条 参加居民医疗保险按照下列程序办理:

    (一)成年人及18周岁以下非在校学生(以家庭登记参保的也可含在校生)、学龄前儿童在户籍所在地乡镇(街道)登记并缴纳医疗保险费;中小学学生在所在学校登记并缴纳医疗保险费;

    (二)乡镇(街道)、学校应当对居民的登记材料进行复查核对;

    (三)以乡镇(街道)、学校为单位统一凭登记材料、缴费凭证向所在地的医疗保险经办机构办理有关参保手续;

    (四)当地医疗保险经办机构根据乡镇(街道)、学校的申报,每年编制一次居民医疗保险费征缴计划。

    第九条 居民医疗保险年度为每年1月1日至12月31日。居民医疗保险申报缴费期为每年10月8日至12月10日。居民在申报缴费期内办理参保或续保手续,一次性缴纳下一年度医疗保险费,从申报缴费的次年1月起享受居民医疗保险待遇。新生儿由其父母或监护人持新生儿户口簿办理申报缴费手续,一次性缴纳当年的医疗保险费,从缴费当月起享受医疗保险待遇。

    第十条 城镇居民未在规定的申报缴费期内参保或续保的,只能于下一年度申报缴费期内办理参保或续保。参保人员中断缴费期间,停止享受居民医疗保险待遇。

    第十一条 政府对乡镇(街道)、学校按新参保人数每人2元的标准给予经费补助,经费补助由市、县(市、区)财政承担。市本级对三元区负担的部分按市、区6∶4比例分担;对梅列区负担的部分按市、区4.5∶5.5比例分担。

    第五章 基金支付

    第十二条 居民医疗保险的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和标准、定点医疗服务管理,按照职工医疗保险的有关规定执行。

    第十三条 居民医疗保险实行住院医疗补偿和特殊门诊大病医疗补偿相结合的办法。

    住院医疗和特殊门诊大病医疗补偿的具体办法(见附件)

    对低保对象、重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人等特困群体,其起付标准以下的医疗费用,以及起付标准以上,最高支付限额以下需要个人支付的医疗费用个人负担有困难的,经审查后,由社会医疗救助基金帮助解决。

    第十四条 超过封顶线以上的医疗费用的补偿办法另行规定。

    第十五条 参保人员发生的下列费用居民医疗保险基金不予支付:

    (一)在非定点医疗机构就诊的医疗费用(抢救费用除外);

    (二)未经批准擅自转外就医的医疗费用;

    (三)美容、矫形、生理缺陷等进行治疗的费用;

    (四)在国外或港、澳、台地区治疗的费用;

    (五) 因本人吸毒、打架斗殴等违法行为造成伤害的医疗费用;

    (六) 因自伤、自杀、酗酒、戒毒等进行治疗的费用;

    (七)因交通事故、医疗事故或其他责任事故造成伤害的医疗费用;

    (八)已由其它社会保险、第三方责任人等支付的费用;

    (九)国家、省、市医疗保险政策规定的其他不予支付的费用。

    第十六条 发生严重自然灾害等意外风险时所发生的直接医疗费用,由同级人民政府拨付专款解决。

    第十七条 居民医疗保险基金管理采用调剂金制度。各县(市、区)应按年度参保人数的实际缴费总额于次年1月向市财政上缴3%作为调剂金。各县(市、区)若基金出险,由县(市、区)财政承担80%,市财政承担20%。市财政承担20%

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从调剂金中解决。

    第六章 医疗服务管理

    第十八条 医疗保险经办机构负责制发医疗保险卡,作为参保居民就医、结算医疗费用的专用凭证。

    第十九条 居民医疗保险实行定点医疗管理。参保人员应持本人医疗保险卡到医疗保险定点医疗机构就医。医疗保险卡不得转借他人使用。

    医疗保险卡收取制作成本费。参保人员首次领取的医疗保险卡制作成本费由政府支付。市本级对三元区负担的部分按市、区6∶4比例分担;对梅列区负担的部分按市、区4.5∶5.5比例分担。参保人员医疗保险卡遗失、损坏,补卡的费用由个人支付。

    第二十条 参保人员病情经定点的二级以上(含二级)医院专家会诊确认需要转外地医院治疗的方可转院,并报医疗保险经办机构备案。其在转入医院发生的住院医疗费,在规定的范围内先由个人负担10%后,再按本办法第十三条规定执行。

    第二十一条 参保人员申请特殊门诊大病医疗,需提供二级以上(含二级)定点医院相关专科副主任医师以上(含副主任医师)出具的疾病诊断书(来自:www.fangchanshe.com)、特殊病种确认表,向医疗保险经办机构提出申请确认。

    第二十二条 医保经办机构应与定点医疗机构签订服务管理协议,明确双方的责任、权利和义务,双方应认真履行协议,违反协议规定的,承担相应的违约责任。

    第二十三条 医保经办机构与定点医疗机构的医疗费用结算方式,应积极探索运用“总量控制,多种结算方式并用”的模式,健全各项医疗管理制度,做到因病施治,合理检查,合理用药,控制医疗费用的不合理增长。医保经办机构对定点医疗机构的医疗服务质量,按照有关规定、协议进行监督检查和年度考核。

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