河北省省直职工基本医疗保险实施细则

    第二十五条 统筹基金支付必须为《河北省基本医疗保险药品目录》的各种用药、《河北省基本医疗保险诊疗项目范围》的各种诊疗和《河北省基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准》的各种医疗服务。

    第二十六条 职工住院,先付一定额度的押金。统筹基金支付时,个人先负担一定额度的费用。其起付标准:一、二、三级医院在职职工分别为500元、650元、800元;退休人员分别为400元、550元、700元。一级医疗机构以下的按一级医疗机构的标准执行。

    职工在一个年度内多次住院,且上次住院医疗费超过起付标准的,其起付标准在所住医疗机构起付标准的基础上依次降低30%,但起付标准最低不低于200元。

    第二十七条 经批准转往外地医疗机构住院的,其费用结算标准按所转医院的级别确定;因公出差急诊住院的,其所住医疗机构类别参照与之相当的定点医疗机构的类别标准确定费用结算标准。

    第二十八条 按自然年度计算,统筹基金支付最高限额2001年度定为30000元,以后每年调整一次。

    第二十九条 超过起付标准的医疗费,在职职工个人负担的比例:起付标准以上,统筹资金支付5000元以内的,一、二、三级医院分别为18%、20%、22%;5000元以上至10000元的,一、二、三级医院分别为13%、15%、17%;10000元以上的,一、二、三级医院分别为8%、10%、12%。退休人员个人负担的比例比在职职工低3个百分点。

    第三十条 职工住院期间的特殊检查、特殊治疗的医疗费,个人先自付一部分,自付的比例按《特殊检查、特殊治疗项目》确定的比例执行(〈特殊检查、特殊治疗项目〉另行制定),其余再按第二十九条规定负担。

    第三十一条 经批准转往外地医疗机构住院发

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生的医疗费,提高个人负担比例的30%。

    第三十二条 职工门诊、住院、急诊抢救使用基本医疗保险药品目录中“乙类药品目录”的药品,其费用个人先自付20%,其余再按比例负担。

    第七章 医疗管理

    第三十三条 承担职工基本医疗保险医疗服务的定点医疗机构和定点零售药店,由医疗保险管理中心从已取得定点资格合格证的医疗机构和药店中选择确定,并向社会公布。

    第三十四条 医疗保险管理中心应与定点医疗机构和定点零售药店签订包括医疗保险服务项目范围、费用结算办法等有关内容的合同,明确双方的责任、权利和义务。

    第三十五条 定点医疗机构和定点零售药店应按医疗保险管理中心的要求建立计算机网络系统,并与医疗保险管理中心联网。

    第三十六条 定点医疗机构分门诊定点医疗机构和综合定点医疗机构。职工门诊持证、卡、病历处方本可到任何一所定点医疗机构就医;需住院治疗的,必须到综合定点医疗机构住院。

    第三十七条 恶性肿瘤性疾病放化疗、尿毒症透析、经医疗保险管理中心批准的器官移植后使用抗排斥免疫调节剂、脑血管病后遗症致神经功能缺损、心肌梗塞、慢性中、重度症病毒性肝炎、慢性肺源性心脏病、高血压Ⅲ级高危及高危以上、活动性结核病等9类(种)医疗费用较高的疾病病人,享受国家公务员医疗补助和企业补充医疗保险的患者,补助和补充医疗费负担其一定比例的门诊医疗费用,具体负担比例见医疗补助和医疗补充两个暂行办法。

    第三十八条 对第三十七条确定的9类(种)疾病病人的认定,由省医疗保险管理中心指定的三级医疗机构副主任及其以上医师确诊,医院医保办核准,用人单位出具证明,医疗保险管理中心审定后,发9类(种)疾病病人门诊证,由医疗保险管理中心直接指定其定点医疗机构和定点零售药店。

    第三十九条 职工可到任何一所定点零售药店非处方或处方购药。对第三十七条确定的9类(种)疾病病人患者,必须持9类(种)疾病病人门诊证和IC卡、病历处方本到省医疗保险管理中心指定的定点零售药店购药。

    第四十条 职工患病需紧急抢救的,可就近救治,病情稳定后,应及时转往定点医疗机构诊治。

    第四十一条 职工住院时,定点医疗机构医保办应及时通过网络报省医疗保险管理中心备案,医务人员首先应核实患者是否与医疗保险证照片相符,核实无误后,按医疗保险管理中心的要求进行登记住院。

    第四十二条 职工住院期间,定点医疗机构须按照医疗保险管理中心的要求及时将医疗费用明细表输入计算机;并

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规范书写病历,医疗保险管理中心以此作为结算和考核的依据。

    第四十三条 定点医疗机构为参保患者进行的彩超、CT、核磁共振检查,初诊病人阳性率应分别达到55%、55%和65%,未能达到要求的,其发生的检查费从向医院拨付的费用中扣减。

    第四十四条 职工出院或诊治终结时,定点医疗机构应让患者的经治医师和护士长、患者或其亲属在医疗费用明细表上签字,并在每月5日前,将经签字的上月病人住院的费用明细表报医保经办机构。未经医护人员、患者或其亲属签字的医疗费,统筹基金不予支付。患者出院带药量,一般性疾病不得超过7天,慢性病不得超过15天,中草药不得超过7剂量。

    第四十五条 职工住院期间,定点医疗机构应严格掌握特殊检查、特殊治疗和贵重药品的使用。对按规定不应发生的检查费、治疗费和贵重药品费,患者要求的由患者本人负担,医院行为由医院自行负担。在不转院情况下,患者需到其他医疗机构检查、治疗、购药或到药店购药的,需经所住定点医疗机构医保办审检,报医疗保险管理中心批准。

    第四十六条 因所住定点医疗机构条件所限或因专科疾病(传染病和精神病),需转往其他定点医疗机构诊治的,须经副主任医师或主任医师、科主任提出转院意见,本医疗机构医保办审批。紧急抢救需转院时,可先行转院,3日内补办有关手续。

    第四十七条 需转往外地(北京、天津、上海)医疗机构诊治的,应由定点医疗机构副主任医师或主任医师、科主任提出转院意见,经所住医疗机构医保办审核,主管领导签署意见,报医疗保险管理中心批准后方可转诊。转往的医疗机构的级别必须为部属和三个直辖市市属医院。

    第四十八条 异地安置的退休人员,可在当地就近选择1-2所乡镇以上医疗机构作为个人的定点医疗机构,并由所在单位报省医保管理中心备案,也可参加当地的医疗保险。

    第四十九条 职工医疗保险证、病历处方本丢失,由用人单位开据证明及时到医疗保险管理中心补办,证、本费自理;职工丢失IC卡应开据单位证明及时到医疗保险管理中心挂失,挂失生效期为2日。挂失15天后,原卡未找到,到医疗保险管理中心办理新卡。挂失期间发生的医疗费到医疗保险管理中心按规定严格审检报销。

    第五十条 定点医疗机构应严格执行医疗保险的有关政策、规定,规范医疗行为,根据就医职工的实际病情,按照合理检查、合理用药的原则,提供相应的医疗服务,不得无故拒绝、推诿或滞留病人。对不能因病施治贻误病情的医疗机构,患者举报一经查实,除不向该医疗机构拨付该患者发生的医疗费用外,还要扣减一定比例的保证金。后果严重、影响极坏的取消其定点资格。

    第八章 医疗费用的结算

    第五十一条 职工在定点医疗机构或定点零售药店使

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