巴彦淖尔市城镇居民基本医疗保险实施试行办法(2008)

    二级医院补偿标准为:

    ⑴起付线以上5000元以下(含5000元)的部分,补偿比例为60%;

    ⑵5000元以上10000元以下(含10000元)的部分,补偿比例为65%;

    ⑶10000元以上的部分,补偿比例为70%。

    一级医院补偿标准为:在二级医院标准上提高5%。

    三级医院补偿标准为:在二级医院标准上降低5%。

    第十七条 参保居民经医疗保险经办机构批准转往市外发生的住院医疗费用,在三个目录范围内的费用报销比例统一确定为50%。未经批准转往市外医院住院发生的医疗费用,城镇居民基本医疗保险基金不予支付。

    第十八条 城镇居民基本医疗保险基金不予支付下列费用:

    ㈠未经批准在非定点医疗机构就诊的;

    ㈡因交通事故、医疗事故或者其他责任事故致伤进行治疗的;

    ㈢因本人吸毒、打架斗殴或者其他违法行为致伤进行治疗的;

    ㈣因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的;

    ㈤出国或赴港、澳、台地区就诊治疗的;

    ㈥各种健康体检、入学体检的;

    ㈦近视眼矫正术的;

    ㈧各种减肥、增胖、增高项目;

    ㈨各种有价疫苗及接种费;

    ㈩其他按规定应当由个人自付的。

    第十九条 参保者家庭成员按本办法和城镇职工基本医疗保险相关规定全部参加相应的基本医疗保险,并足额缴纳了基本医疗保险费用的,以家庭为单位,按参加城镇居民基本医疗保险人数,以所筹资金15%的比例建立普通门诊家庭补偿金。普通门诊家庭补偿金在城镇居民基本医疗保险启动实施后的三个年度内,归各该家庭所有,逐年划入,跨年结转。参加城镇居民基本医疗保险的家庭成员均可用该补偿金支付普通门诊费用和购买药品费用。积极探索门诊小病医疗费用统筹和特殊病门诊管理保障办法,逐步实现普通门诊费用社会统筹。

    第二十条 城镇居民基本医疗保险基金建立风险调剂金制度。每年从基金中提取3%的风险调剂金,逐年滚存,累计不超过基金总额的10%。

    第二十一条 城镇居民基本医疗保险待遇支付标准需要调整时,由市劳动和社会保障行政部

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门提出调整意见,经市政府批准后执行。

    第六章 城镇居民基本医疗保险服务与管理

    第二十二条 城镇居民基本医疗保险实行定点医疗机构管理。城镇职工基本医疗保险定点医疗机构中,愿意承担城镇居民基本医疗保险定点服务的,向当地劳动保障行政部门提出书面申请,由劳动保障行政部门参照城镇职工定点医疗机构资格管理办法认定。

    第二十三条 医疗保险经办机构与取得城镇居民基本医疗保险定点资格中的医疗机构签订服务协议,并向社会公布城镇居民基本医疗保险定点医疗机构。服务协议应明确双方的责任、权利和义务。双方应认真履行协议,违反协议规定的,承担相应的责任。

    第二十四条 参保居民就医时,必须到城镇居民定点医疗机构就医,并主动出示医疗保险证件。需要住院时,先由参保居民本人或家庭预交住院医疗费用,参保居民出院时,在城镇居民基本医疗保险基金支付范围内的,属于城镇居民基本医疗保险基金支付的部分,由定点医疗机构记帐,与医疗保险经办机构定期进行结算。属于参保居民自付的,由参保居民个人与定点医疗机构直接按规定结算。

    第二十五条 住院和大病门诊费用补偿结算采取手续简便的结账方式,属于城镇居民基本医疗保险基金支付范围并在定点医疗机构发生的医药费用,由医保经办机构与定点医疗机构以总额预付或按病种付费等方式直接结算。对生活贫困无力预交住院医疗费用的参保居民,可通过城镇低保对象医疗救助、定点医疗机构适当减免和缓交的方式加以解决。

    第二十六条 城镇居民基本医疗保险逐步建立“小病在社区,大病进医院,康复回社区”的工作机制。参保居民因病需要住院治疗的,可自主选择城镇居民基本医疗保险定点医疗服务机构住院治疗。因病需要转往市外治疗的,需由本地最高等级的定点医院提出转院意见,并经医疗保险经办机构批准,方可转往市外医院住院治疗。

    第二十七条 已参加本市城镇居民基本医疗保险居民,户籍迁出本市以外的,其城镇居民医疗保险关系即行终止,所缴纳的城镇居民医疗保险费不予返还。

    第二十八条 参加城镇居民基本医疗保险的居民离开本市外出期间因患急病住院的,应在住院之日起7个工作日内向本地医疗保险经办机构申报并补办转院手续,经核准后其所发生的住院医疗费按有关规定支付。未办理申报,补办转院手续的,其所发生的住院医疗费用不予支付。

    第二十九条 成立由政府机构、参保居民、社会团体、医疗服务机构、药品流通单位等方面的代表参加城镇居民基本医疗保险监督委员会,负责对城镇居民基本医疗保险管理、服务和运行的监督。城镇居民基本医疗保险经办机构要定期向监督委员会汇报工作,接受监督。

    第三十条 建立城镇居民基本医疗保险信息披露制度。医疗保险经办机构定期向社会公布基金收入和支付情况。对数额较大的基金补偿支出,要在经办机构和社区的专门公示栏进行公示,保证参保居民享有参与、知情和监督的权利。

    第七章 相关责任

    第三十一条 医保经办机构及有关部门工作人员有下列行为之一的,除追回损失的医疗保险基金外,视其情节,分别给予批评、行政处分。违反法律法规的,按照有关规定追究其法律责任:

    ㈠在办理参保登记中,将不符合参保条件人员纳入城镇居民基本医疗保险范围的;

    ㈡为不符合条件的居民出具虚假证明的;

    ㈢在征缴城镇居民基本医疗保险费,审核、支付住院医疗费用时徇私舞弊的;

    ㈣借职务和工作之便索贿受贿、谋取私利的;

    ㈤玩忽职守、违反财经纪律和城镇居民基本医疗保险基金管理规定,造成医疗保险基金重大损失的;

    ㈥其他违反城镇居民基本医疗保险管理规定的行为。

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第三十二条 参保居民有下列行为的,取消参保资格;造成医保基金损失的,由劳动保障行政部门责令退还,并视情节轻重向社会公布,构成犯罪的,依法追究相应法律责任。

    ㈠提供虚假材料办理参保登记的;

    ㈡不符合财政补助条件的人员,通过提供虚假材料骗取补助资金的;

    ㈢将本人的城镇居民基本医疗保险证、卡转借他人使用或冒名就诊、住院的;

    ㈣伪造、涂改处方及费用单据等凭证的;

    ㈤提供虚假医疗票据、病历、用药剂量等资料,骗取医疗保险基金的;

    ㈥超剂量、超范围购药和过量检查治疗等套取城镇居民医疗保险基金的;

    ㈦以药换药(物)、转卖药品和检查治疗项目等骗取医疗保险基金的。

    第三十三条 定点医疗机构和定点零售药店发生以下行为的,除扣回违规费用外,同时可按协议和考核办法规定予以经济处罚,有骗取医疗保险待遇和基金情节的,由劳动保障行政部门按有关规定处以骗取金额一倍以上三倍以下罚款,并取消定点资格:

    ㈠未认真查验医疗保险就医凭证,发生冒名就医、配药,造成医疗保险基金流失的。

    ㈡以医疗保险药品换取自费药、保健品、生活用品等以药易药,以药易物的行为,造成医疗保险基金损失的。

    ㈢故意延长住院时间,分解住院、分解处方或超量配药造成医疗保险基金浪费的。

    ㈣出售假冒、伪劣、过期、失效药品,危害参保人员健康,骗取医疗保险基金的。

    ㈤重复收费、分解收费、自立收费项目等多收多记医疗费用,增加医疗保险基金和个人负担的。

    ㈥伪造门诊或住院病历、挂名挂床住院等行为骗取医疗保险基金的。

    ㈦将非医疗保险基金结付范围的医疗费用列入医疗保险基金结付的。

    ㈧恶意攻击医疗保险网络,造成网络瘫痪或数据破坏的。

    ㈨处方用药不分类或分类错误,造成医疗保险基金损失的。

    第八章 附则

    第三十四条 本实施办法自印发之日起实施。

    第三十五条 本实施办法由市劳动和社会保障局负责解释。

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