本溪市城镇居民基本医疗保险暂行办法

    2.在本市定点特殊病种门诊治疗的50%;

    3.转市外医院住院的50%。

    第二十条在市内医院经门诊抢救无效死亡的,所发生的符合基本医疗保险规定范围内的急救医疗费,基金按住院医疗费规定给予支付;因急诊在市外医院住院或门诊抢救无效死亡的,所发生的符合基本医疗保险规定范围内的医疗费,基金按转市外医院住院医疗费规定给予支付。

    第二十一条参保居民连续缴费年限每满1年,基金支付比例相应提高1%,最高支付比例70%。

    参加城镇职工基本医疗保险的缴费年限,不视同参加居民医保的缴费年限。

    参保居民要求退保的,已缴纳的基本医疗保险费不予返还。

    第二十二条居民医保基金支付范围,按照城镇职工基本医疗保险规定的药品目录、诊疗项目、服务设施范围和支付标准以及省劳动保障厅《关于城镇居民基本医疗保险儿童用药有关问题的通知》(辽劳社〔2007〕172号)规定执行。

    第二十三条跨自然年度住院的参保患者,按出院时所在年度规定,享受基本医疗保险待遇,也可选择在住院当年的12月31日结清医疗费用,可不办理出院手续,次年按重新住院规定享受基本医疗保险待遇。

    第二十四条参保居民因病情需要转市外医院住院治疗的,必须先办理相应的转诊手续,遵守转诊规定,转诊权限仅限于本市三级甲等医院和专科医院。

    第二十五条下列情形之一所发生的医疗费,居民医保基金不予支付:

    (一)在国外或港、澳、台地区治疗;

    (二)未经批准,在非定点医疗机构治疗;

    (三)与转诊治疗内容不相符;

    (四)自杀、自残(精神病除外);

    (五)打架斗殴、醉酒、吸毒及其他因本人违法犯罪所致伤病;

    (六)交通肇事、意外伤害、医疗事故等有明确赔偿责任者;

    (七)流产、生育、计划生育;

    (八)其他违反居民医保规定。

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第二十六条门诊特殊病种实行准入制度,参照《本溪市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种管理办法》执行。门诊特殊病种为:

    (一)脑出血、脑血栓后遗症;

    (二)癌症(晚期);

    (三)糖尿病(具有并发症);

    (四)尿毒症;

    (五)结核病(活动性);

    (六)精神病;

    (七)肝、肾、骨髓等组织器官移植术后;

    (八)系统性红斑狼疮。

    第六章 医疗服务管理

    第二十七条居民医保实行定点医疗机构管理,经卫生部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构,愿意承担我市居民医保定点医疗服务的,可向市劳动和社会保障部门提出申请,由市劳动和社会保障部门负责定点医疗机构资格审查和确定;经办机构就有关服务范围、服务内容、服务质量和结算办法与定点医疗机构签订医疗服务协议,明确各自的责任、权利和义务,并按协议考核办法,加强对定点医疗机构的监督管理。

    第二十八条定点医疗机构要坚持“因病施治、合理治疗、合理用药”的原则,严格执行入、出院标准和诊疗操作规程,为参保居民提供优质医疗服务。

    第二十九条定点医疗机构应当建立和完善内部管理制度,严格执行居民医保各项政策规定和医疗服务协议,配备专(兼)职管理人员,做好居民医保的内部管理工作。

    第七章 医疗费用结算

    第三十条参保患者所发生医疗费用的结算:

    (一)参保患者在定点医院住院或门诊特殊病种诊疗时,所发生的符合基本医疗保险规定范围内的医疗费,只承担个人自付部分;基金支付部分,由定点医疗机构与经办机构结算。

    (二)因转市外、急诊等原因未在定点医院就诊的,所发生的医疗费由个人全额垫付,持相关手续到经办机构按规定审核报销。

    第三十一条定点医疗机构于每月规定时间内,将上月参保患者在本院诊疗所发生的医疗费,上报给经办机构,经办机构按规定审核后,应由基金支付部分,按时向定点医疗机构拨付。

    第八章 基金管理和监督

    第三十二条居民医保基金纳入财政专户管理,专款专用,不得挤占、挪用。

    第三十三条经办机构事业经费由财政预算列支。

    第三十四条经办机构要严格执行有关规定,做好居民医保基金的使用和监督管理工作,建立健

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全预决算制度、财会制度和内部审计制度(来自:www.fangchanshe.com),并接受财政、审计等部门的监督。

    第三十五条设立由政府有关部门代表、医疗机构代表、城镇居民代表和有关专家代表等参加的居民医保基金监督组织,定期督查居民医保基金的收支和管理情况。

    第三十六条对居民医保工作中的违法、违规行为,各有关部门要按相关规定予以处理,情节严重构成犯罪的,应移交司法机关依法追究刑事责任。

    第九章 附则

    第三十七条根据经济发展和居民医保基金运行情况,适当调整缴费标准、财政补助标准及居民医保待遇等相关政策。

    第三十八条本溪满族自治县、桓仁满族自治县应结合本地实际,参照本办法组织实施居民医保工作。

    第三十九条因突发性疾病、流行性疾病和自然灾害等因素造成急、危、重病人剧增,救治所发生的费用应及时向政府报告,采取有效措施进行解决。

    第四十条本办法自发布之日起施行。

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