南京市城镇社会基本医疗保险办法

    大病医疗救助基金包括个人缴纳的大病医疗救助费、利息和其他收入。

    第二十五条 有条件的用人单位应当按规定建立企业职工补充医疗保险。

    用人单位为职工建立补充医疗保险所需费用,在工资总额4%以内的部分,依照规定从成本中列支。

    第二十六条 参加农民工大病医疗保险的人员应当同时参加农民工大病医疗互助保险。

    农民工大病医疗互助费由个人按规定缴纳,用人单位负责代扣代缴。

    第六章 医疗保险待遇

    第二十七条 参保人员身份发生变化,可以按规定在城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和农民工大病医疗保险之间进行转接。具体转接办法由市劳动保障行政部门会同有关部门制定。

    第二十八条 城镇职工基本医疗保险参保人员按下列规定享受基本医疗保险待遇:

    (一)普通门诊费用由个人帐户或个人支付;

    (二)门诊慢性病费用在起付标准以上的按规定实行限额补助;

    (三)门诊特定项目费用按规定比例支付;

    (四)门诊精神病、门诊艾滋病费用按规定实行定额补助;

    (五)住院费用在起付标准以上、最高支付限额以下的,由参保人员、城镇职工基本医疗保险基金、大病医疗救助基金按规定比例支付;

    (六)家庭病床费用实行限额补助;

    (七)其他基本医疗保险待遇按有关规定执行。

    第二十九条 城镇居民基本医疗保险参保人员按下列规定享受基本医疗保险待遇:

    (一)门诊和门诊大病费用在起付标准以上、最高支付限额以下的,实行限额补助;

    (二)住院费用在起付标准以上、最高支付限额以下的,由参保人员、城镇居民基本医疗保险基金按规定比例支付;

    (三)其他基本医疗保险待遇按有关规定执行。

    第三十条 农民工大病医疗保险参保人员按规定享受门诊大病和住院待遇。

    门诊大病和住院费用在起付标准以上、最高支付限额以下的,按规定支付。

    第三十一条 城镇社会基本医疗保险的起付标准、最高支付限额和个人自付比例标准由统筹地区劳动保障行政部门会同有关部门制定。

    第三十二条 城镇职工基本医疗保险的门诊慢性病、门诊特定项目、门诊精神病、门诊艾滋病、家庭病床的范围,城镇居民基本医疗保险和农民工大病医疗保险的门诊大病病种,按统筹地区劳动保障行政部门有关规定执行,并实行申请准入和备案管理

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。

    第三十三条 城镇职工基本医疗保险用药范围按国家和省有关规定执行,医疗服务范围参照国家和省有关规定执行。

    治疗性医院制剂的准入和药品、医疗服务的自付比例由统筹地区劳动保障行政部门会同卫生、药品监管等部门确定。

    城镇职工基本医疗保险参保人员在上述目录范围内用药和享受医疗服务的,按基本医疗保险的有关规定支付费用。

    城镇居民基本医疗保险和农民工大病医疗保险参保人员的用药和医疗服务范围,参照城镇职工基本医疗保险有关规定执行。

    第三十四条 用人单位参加城镇职工基本医疗保险后中断或未足额缴费,自次月起暂停其参保人员(包括退休、退职人员)的基本医疗保险待遇,并中止向个人帐户划帐;用人单位在三个月内补足欠费的,从补缴次月起恢复享受基本医疗保险待遇,补划个人帐户,欠费期间发生的医疗费用按规定支付;欠费超过三个月以上的,用人单位在按规定补缴后,可恢复参保人员待遇享受资格,补记个人帐户,缴费年限连续计算,但欠费期间发生的医疗费用统筹基金和大病医疗救助基金不予支付。

    灵活就业人员参加城镇职工基本医疗保险后中断或未足额缴费,自次月起暂停其基本医疗保险待遇,并中止向个人帐户划帐;在三个月内补足欠费的,补划个人帐户,缴费年限连续计算,并从补缴次月起恢复享受基本医疗保险待遇;欠费超过三个月再次缴费的,必须连续缴费满六个月后,方可享受(来自:www.fangchanshe.com)基本医疗保险待遇,实际连续缴费年限重新计算。灵活就业人员欠费期间发生的医疗费用统筹基金和大病医疗救助基金不予支付。

    城镇居民未按规定期限参保或参保中断后续保的,按规定实行等待期制度。中断缴费期间和等待期内发生的医疗费用,城镇居民基本医疗保险基金不予支付。

    用人单位未按规定参加农民工大病医疗保险或中断缴费的,农民工发生的医疗费用,符合农民工大病医疗保险规定支付的部分,由用人单位全额承担。

    第三十五条 参保人员因下列情形发生的医疗费用,不列入城镇社会基本医疗保险基金支付范围:

    (一)城镇社会基本医疗保险目录范围和标准以外的医疗费用;

    (二)在非定点医疗机构发生的医疗费用(抢救除外)和在非定点零售药店发生的购药费用;

    (三)属于工伤、生育保险范围的医疗费用;

    (四)本人违法犯罪行为所致伤害的医疗费用;

    (五)医疗事故、药事事故、交通事故等有第三方赔偿责任的费用;

    (六)自杀、自残(精神病人除外)、酗酒等导致伤害的医疗费用;

    (七)出国、出境期间发生的医疗费用;

    (八)其他按规定不应当列入城镇社会基本医疗保险支付范围的费用。

    第七章 医疗机构和零售药店定点管理

    第三十六条 城镇职工基本医疗保

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险实行定点医疗机构、定点零售药店管理。城镇居民基本医疗保险和农民工大病医疗保险实行定点医疗机构管理。

    劳动保障行政部门应当根据统一规划、合理布局、方便就医、兼顾需要、公平竞争的原则,会同有关部门确定定点医疗机构、定点零售药店。

    第三十七条 具备条件的医疗机构和零售药店,可以向统筹地区劳动保障行政部门申请基本医疗保险定点资格。劳动保障行政部门审查合格的,发给定点资格证书。

    劳动保障行政部门应当根据有关规定,通过招投标等市场化运作方式确定定点零售药店。

    经办机构应当与定点医疗机构和定点零售药店签订服务协议,并向社会公布,供参保人员选择。

    第三十八条 参保人员应当持经办机构统一发放的《社会保障卡》到定点医疗机构、定点零售药店就医(抢救除外)或购药。

    参保人员凭卡就医、购药时,定点医疗机构、定点零售药店应当予以核验。

    参保人员不得将本人的《社会保障卡》转借他人使用或以其他方式骗取城镇社会基本医疗保险待遇、套取基本医疗保险基金。

    第三十九条 鼓励和引导参保人员到社区卫生服务机构就诊。

    城镇居民基本医疗保险实行以定点社区卫生服务机构为主的首诊、转诊制。参保居民需要转诊的,由首诊医疗机构负责转诊。

    第四十条 定点医疗机构应当坚持合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费的原则,向参保人员提供质优价廉的医疗服务。

    定点医疗机构应当规范医疗行为,降低参保人员自付费用的比例,减轻参保人员的经济负担。

    第四十一条 定点医疗机构和定点零售药店禁止有下列行为:

    (一)不查验医疗保险就医凭证,造成医疗保险基金损失;

    (二)将非基本医疗保险的病种、药品、诊疗项目和特殊医用材料等列入基本医疗保险支付,或者将非医疗保险基金结付范围的医疗费用列入医疗保险基金结付,套取医疗保险基金;

    (三)换药、换项目、以药易物,骗取医疗保险基金支出;

    (四)采取伪造医学诊断书或者伪造诊疗项目等形式,骗取医疗保险基金支出;

    (五)其他骗取医疗保险待遇或者骗取医疗保险基金支出的行为。

    第八章 医疗费用结算

    第四十二条 符合城镇社会基本医疗保险用药、医疗服务范围和支付标准的医疗费用,纳入城镇社会基本医

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