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时间：02-01 17:52:20 浏览：6665次来源：http://www.fangchanshe.com 法制法规
规定的门诊特殊病种有:恶性肿瘤(包括白血病)门诊放化疗、慢性肾功能衰竭门诊透析治疗、器官移植手术后抗排异治疗。
特殊病种门诊医疗费用先由个人垫付,每季度末到经办机构报销。起付标准以上至最高支付限额的医疗费用,未成年居民报销的比例为90%,其他居民报销的比例为50%。
第十八条 学生发生无责任人的意外伤害事故纳入医保基金支付范围,治疗终结后,其门诊医疗费用,超过100元以上的部分由基金支付90%,一个医疗年度最高支付限额为1000元;住院医疗费用按本办法第十六条的有关规定执行。
第十九条 本办法实施当年内参保并在9月30日前缴费的,从10月1日起享受基本医疗保险待遇。
在本办法实施一年后参保的,自缴费之日起6个月开始享受城镇居民基本医疗保险待遇。
第二十条 一个医疗年度内未发生医疗费的老年居民和一般居民,下一年度可以享受门诊医疗补助。享受门诊医疗补助的人员到定点医疗机构就医结算时,其门诊医疗费由医保基金给予补助,补助的限额为上年度本人缴费额的20%。门诊补助当年有结余的,可以结转下年度使用。
第二十一条 参保人员因违法犯罪、斗殴、酗酒、自残、自杀、美容、整形、先天性疾病康复性治疗以及交通事故、医疗事故、意外伤害(学生除外)等发生的医疗费,医保基金不予支付。
第五章 医疗保险管理和基金监督
第二十二条 定点医院由劳动保障部门按照市场竞争、公开公平、方便参保人员的原则确定,由经办机构与其签定服务协议,明确各自的权利和义务。
第二十三条 定点医院应当建立和完善医疗保险内部管理制度,严格执行城镇居民基本医疗保险各项政策规定和医疗服务协议。配备专(兼)职管理人员,做好城镇居民基本医疗保险的内部管理工作。
第二十四条 劳动保障部门及经办机构负责监督检查定点医院执行城镇居民基本医疗保险各项政策规定的情况,并根据需要审验定点医院诊治参保患者的处方、病
www.fangchanshe.com 案、医嘱、诊疗报告单、收据等有关材料,定点医院应当积极配合。对不符合规定的医疗费用,医保基金不予支付。第二十五条 经办机构与定点医院医疗费用的结算,按照以收定支的原则进行。
第二十六条 经办机构应当建立健全内部管理制度,加强基金收支管理,并接受审计、财政、劳动保障等行政主管部门的监督检查。
第二十七条 劳动保障部门应当设立并公开监督举报电话。对违反城镇居民基本医疗保险有关规定的,可以向劳动保障部门举报。
第六章 法律责任
第二十八条 参保人员弄虚作假,采取隐瞒、欺诈等手段骗取医保基金的,由劳动保障部门责令退还,视情节轻重给予通报批评,暂停其医疗保险待遇;构成犯罪的,依法追究刑事责任。
第二十九条 定点医院违反本办法,采取冒名顶替、挂床住院、伪造医疗文书等手段骗取医保基金的,按照国家有关规定,扣除发生的违规费用,由劳动保障部门根据有关法律法规给予通报批评、限期整改、暂停定点资格等处罚。情节严重的,取消其医疗保险定点资格,一年内不得重新定点。
第三十条 定点医院工作人员伙同他人骗取医保基金的、不认真确认参保人员身份造成基金流失的,由劳动保障部门根据有关法律法规责令追回发生的费用,取消直接责任医生的医疗保险定岗医师资格;构成犯罪的,依法追究刑事责任。
第三十一条 当事人对劳动保障部门作出的处罚决定不服的,可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。当事人逾期不履行行政处罚决定的,由作出行政处罚决定的行政机关依法申请人民法院强制执行。
第三十二条 劳动保障部门、经办机构及其工作人员滥用职权、玩忽职守,损害参保人员合法权益,或者造成医保基金流失的,依法给予行政处分;构成犯罪的,依法追究刑事责任。
第七章 附 则
第三十三条 随着经济发展和城镇居民医疗消费水平的提高,应适时调整医保基金的筹集标准和待遇水平。调整时由市劳动保障部门会同有关部门提出具体方案,报市政府批准。
第三十四条 本办法自发布之日起施行。