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时间：02-01 17:52:20 浏览：6665次来源：http://www.fangchanshe.com 法制法规
莱政发〔2007〕54 号
二○○七年七月十三日
莱芜市城镇居民基本医疗保险试行办法
第一章 总 则
第一条 为保障城镇居民基本医疗,建立健全本市多层次医疗保障体系,根据国家、省有关规定,结合本市实际,制定本办法。
第二条 城镇居民基本医疗保险制度应遵循以下原则:
(一)医疗保障水平与社会经济发展水平相适应;
(二)重点保住院,保大病,不建个人账户;
(三)政府引导,自愿参保;
(四)个人和家庭缴费为主,政府补贴为辅;
(五)以收定支、收支平衡;
(六)权利和义务相对等;
(七)城镇居民基本医疗保险与城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和社会医疗救助相衔接。
第三条 城镇居民基本医疗保险实行全市统一政策,按照属地管理的原则,各区分别运作。
第四条 市、区劳动保障部门是城镇居民基本医疗保险的行政主管部门,负责城镇居民基本医疗保险工作的组织实施和监督检查。城镇居民基本医疗保险的具体工作由区医疗保险经办机构(以下简称经办机构)负责。
城镇居民基本医疗保险费的政府补贴部分的财政预算、划拨及管理监督工作由财政部门负责。
卫生部门负责规范定点医疗机构的服务行为,(来自:www.fangchanshe.com)为城镇居民基本医疗保险的优质服务提供保障。
审计部门应对医保基金收支和管理情况进行审计监督。
参保人员的户籍认定工作由公安部门负责。
民政部门负责城市低保人员的身份认定工作。
残联负责残疾人员身份认定。
各有关部门单位应按照各自职责,密切配合,通力协作,会同劳动保障部门做好城镇居民基本医疗保险的有关工作。
第二章 保障范围及对象
www.fangchanshe.com 第五条 城镇居民基本医疗保险覆盖范围是:具有莱芜市非农业户籍、不在城镇职工基本医疗保险覆盖范围的城镇居民。具体包括:(一)托幼机构的在册儿童、全日制学校的在校学生和18周岁以下的非在校少年儿童(以下简称未成年居民);
(二)男年满60周岁、女年满50周岁以上的居民(以下简称老年居民);
(三)其他具有非农业户籍的非从业人员(以下简称一般居民);
男50周岁、女40周岁以上的国有、集体破产企业的下岗失业职工,未实现再就业且没有能力缴纳城镇职工基本医疗保险费的,可以个人身份按一般居民参保。
(四) 完全丧失或者大部分丧失劳动能力的残疾人,持有《城市居民最低生活保障证》的低保人员(以下简称特困居民)。
第六条 符合城镇居民基本医疗保险参保条件的人员,持《户口本》、《居民身份证》、《城市居民最低生活保障证》、《中华人民共和国残疾人证》等有效证件,到户口所在地社区、劳动保障事务所等代办部门登记参保、缴费,领取《莱芜市城镇居民基本医疗保险证》。
第三章 基金筹集
第七条 医保基金来源如下:
(一)参保人员个人缴纳的基本医疗保险费;
(二)财政补贴资金;
(三)社会捐助资金;
(四)从其它渠道筹集的资金;
(五)基金利息收入。
第八条 医保基金纳入财政专户,实行收支两条线管理,单设帐户、独立核算,专项用于城镇居民基本医疗保险,不得挪用、截留或私分。
第九条 城镇居民基本医疗保险个人缴费和财政补贴标准如下:
(一)未成年居民按每人每年80元的标准筹集。其中个人缴纳40元,市、区财政各补贴20元;
(二)老年居民按每人每年280元的标准筹集。其中个人缴纳180元,市、区财政各补贴50元;
(三)一般居民按每人每年240元的标准筹集。其中个人缴纳200元,市、区财政各补贴20元;
(四)特困居民主要由政府财政补贴。其中,未成年居民个人缴纳10元,市、区财政各补贴35元;老年居民个人缴纳40元,市、区财政各补贴120元;一般居民个人缴纳40元,市、区财政各补贴100元。
参保居民属于用人单位职工供养的直系亲属的,其个人缴费部分,有条件的单位可给予适当补助。
第十条 城镇居民基本医疗保险费按年度缴纳。城镇居民个人缴纳的基本医疗保险费应一次性缴纳到各代办机构,每年8月1日至9月30日为缴费期。每年的10月1日至次年的9月30日为一个医疗年度
www.fangchanshe.com 。代办机构代收的保险费应随时转入经办机构,市、区财政补贴资金及时划入医保基金专户。
第十一条 城镇居民中断参保缴费的,续保时须补缴中断期间全部基本医疗保险费,自补缴后6个月起享受基本医疗保险待遇。中断期间及补缴保费6个月内发生的医疗费用医保基金不予支付。
第十二条 已参加我市城镇职工基本医疗保险的单位或个人不得再变更身份参加城镇居民基本医疗保险。
参加城镇居民基本医疗保险的城镇非从业人员,从业后参加城镇职工基本医疗保险的,在退休时如达不到城镇职工基本医疗保险最低缴费年限的,其城镇居民基本医疗保险的累积个人缴费额可折抵其城镇职工基本医疗保险费补缴额。
第四章 医疗保险待遇
第十三条 城镇居民基本医疗保险执行莱芜市城镇居民基本医疗保险的药品目录、诊疗项目、服务设施范围三个目录。超出三个目录范围的费用,医保基金不予支付。
城镇居民基本医疗保险的药品目录由市劳动保障部门按照国家有关政策制定。
乙类药品、特检特疗的自负比例以及植入体内的人工器官和高值医用耗材的限价由市劳动保障部门规定。
第十四条 城镇居民基本医疗保险实行定点就医制度。定点医疗机构(以下简称定点医院)由市级医疗保险经办机构向社会公布,参保时
应就近选择2家具有定点资格医院作为定点医院。参保人员可以持《莱芜市城镇居民基本医疗保险证》到选定的定点医院就诊。
参保人员在每个医疗年度结束前,可根据居住地点变化等提出调整申请,由经办机构予以调整。
第十五条 住院医疗费的起付标准为:一级医院起付标准为300元,包括具备住院条件的社区卫生服务中心;二级医院起付标准为500元;三级医院起付标准为600元,包括异地就诊的和转诊外地的医疗机构。
在一个医疗年度内,第一次住院的起付标准按上述执行,第二次及以后住院的起付标准每次递减100元,减完为止。
医保基金最高支付限额:未成年居民在一个医疗年度内,医保基金支付的最高限额为 8 万元;其他参保人员为 3 万元。
第十六条 起付标准以上,最高支付限额以下的医疗费用按分段累加的办法,由医保基金按下列比例支付:
(一)5000 元以下部分,支付比例分别为:一级医院60%、二级医院55%、三级医院50%;
(二)5000元至10000元部分,支付比例分别为:一级医院65%、二级医院60%、三级医院55%;
(三)10000元以上部分,支付比例分别为:一级医院70%、二级医院65%、三级医院60%。
未成年居民在上述支付比例的基础上增加5%。
www.fangchanshe.com bsp; 参保人员因病情危急到非定点医院住院的,在治疗终结后30日内,持接诊医院的急诊病历资料、有效发票、医疗收费清单到经办机构报销。因病情需要转往外地检查、治疗的,参照莱芜市城镇职工基本医疗保险转诊转院程序办理。参保人员转往外地的医疗费用个人先负担20%后,再按上述支付比例报销。
城镇居民基本医疗保险实行计算机信息化管理,各定点医院住院费用联网结算,参保人员只需支付个人自负部分,需基金支付部分由各定点医院按月汇总,报经办机构审核结算。
第十七条 参保人员患有规定的门诊特殊病种的,在一个医疗年度内基金的起付线标准为400元。门诊特殊病种医保基金年支付限额与住院医疗费用合并计算。