信阳市城镇居民基本医疗保险暂行办法(2008)

    河南省信阳市人民政府

    信政〔2008〕64号

    二○○八年七月十七日

    第一章 总 则

    第一条 为建立健全多层次的社会医疗保障体系,保障城镇居民的基本医疗需求,根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(国发〔2007〕20号)和《河南省人民政府关于建立城镇居民基本医疗保险制度的实施意见》(豫政〔2007〕68号)精神,结合我市实际,制定本暂行办法。

    第二条 城镇居民基本医疗保险应遵循以下原则:坚持低水平起步,重点解决城镇居民的大病医疗需求;坚持群众自愿;定点就医,属地管理;坚持统筹协调,促进各类医疗保障制度相互衔接、共同发展;权利与义务相对应;基本医疗保险基金以收定支,收支平衡,略有结余。

    第三条 城镇居民基本医疗保险和大额医疗保险全市执行统一的政策,实行分级管理。

    第四条 劳动保障行政部门是城镇居民基本医疗保险工作的主管部门,负责城镇居民基本医疗保险的行政管理工作,各县区医疗保险经办机构具体负责本地城镇居民基本医疗保险经办工作。

    社区、街道办事处或乡(镇)人民政府劳动保障工作机构按照本暂行办法规定,具体承办城镇居民基本医疗保险的申报登记、材料初审、信息录入和医疗保险IC卡发放等管理服务工作。

    财政部门负责城镇居民基本医疗保险政府补助资金的筹集和拨付;卫生部门负责定点医疗机构的监督管理,建立健全卫生行业标准体系,规范医疗服务行为(来自:www.fangchanshe.com),为参保居民提供质优价廉的医疗卫生服务;药品监督管理部门负责药品的流通、质量和医疗器械质量的监督管理;民政部门负责低保人员身份认定及协助组织参保工作;教育部门负责组织在校学生参保工作;残联负责丧失劳动能力的重度残疾人员身份认定及协助组织参保工作;物价部门负责药品、医疗服务价格的监督管理;公安部门负责参保人员的户籍认定工作,及时提供相关的基础数据。

    第二章 参保对象和条件

    五条 不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的学生(包括中小学、职业高中、大中专、技校学生)、少年儿童和其他非从业城镇居民均可自愿参保。异地户籍在本地就读的学生可按学籍自愿参加城镇居民基本医疗保险。劳动年龄内以多种方式就业的城镇居民应参加城镇职工或灵活就业人员基本医疗保险。

    第六条 转为本市城镇户籍的被征地农民,可以选择继续自愿参加新型农村合作医疗,也可以选择自愿参加城镇居民基本医疗保险。参加城镇居民基本医疗保险的人员,不得同时参加城镇职工基本医疗保险或新型农村合作医疗。

    第三章 基金筹集

    第七条 城镇居民基本医疗保险以家庭(个人)缴费为主,政府适当补助,具体筹集标准为:

    (一)学生、少年儿童和其他18周岁以下城镇居民基本医疗保险筹集标准为每人每年90元(其中:个人缴纳10元,中央、省、市、县区财政分别补助40元、20元、8元、12元)。

    (二)非学生和儿童的城镇居民基本医疗保险筹集标准为每人每年150元(其中:个人缴纳70元,中央、省、市、县区财政分别补助40元、20元、8元、12元)。

    (三)属于低保对象或重度残疾的学生和儿童,其基本医疗保险费由财政按每人每年90元(中央、省、市、县区财政分别补助45元、20元、8元、17元)标准补助;属于非学生和儿童的低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人和低收入家庭60周岁以上的老年人,其基本医疗保险筹集标准为每人每年150元(其中:个人缴纳10元,中央、省、市、县区财政分别补助70元、20元、8元、42元)。

    第八条 城镇居民在参加基本医疗保险的同时,可自愿参加大额医疗保险。大额医疗保险具体缴费标准为:学生、少年儿童和其他18周岁以下城镇居民每人每年10元,非学生和儿童的城镇居民每人每年30元。

    第四章 医疗保险待遇

    第九

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条 城镇居民基本医疗保险基金由统筹基金和门诊帐户基金构成,统筹基金主要用于支付符合规定的住院医疗和门诊大病医疗费用;居民门诊帐户每人每年20元,用于支付门诊医疗费用。

    第十条 参保居民在定点医疗机构发生的符合规定的住院和门诊大病医疗费用,起付标准以下的由个人支付;起付标准以上最高支付限额以下的,由城镇居民基本医保基金、大额医疗保险基金和参保居民个人按比例承担。

    参保居民住院和门诊大病起付标准为:社区卫生服务机构150元,一级定点医疗机构300元,二级定点医疗机构400元,三级定点医疗机构500元,异地转诊700元。

    一个自然年度内城镇居民基本医疗保险和大额医疗保险基金最高支付限额暂定为60000元,其中城镇居民基本医疗保险24000元,大额补充医疗保险36000元。

    参保居民在不同级别定点医疗机构住院发生的符合医疗保险规定的医疗费用,城镇居民基本医疗保险基金和大额医疗保险基金支付比例统一为:社区卫生服务机构75%;一级定点医疗机构70%;二级定点医疗机构60%;三级定点医疗机构50%。经批准转诊到异地定点医疗机构就医的,城镇居民基本医保基金和大额医保基金支付比例为50%;城镇居民缴费每满3年,其基本医保支付比例可提高1%,但最高不能超过10%;城镇居民缴费年限可与城镇职工缴费年限合并计算。

    第十一条 参保居民经鉴定符合条件的恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全的血液透析治疗、异体器官移植抗排异治疗的门诊大病,其符合规定的医疗费用,城镇居民基本医疗保险基金支付50%。一个自然年度内居民门诊大病和住院费用合计金额(或在不同等级医院累计住院费用),超过年度城镇居民基本医保最高支付限额符合规定部分,由大额医疗保险按50%比例支付。

    第十二条 参保居民门诊紧急治疗后住院的,其符合规定的急诊费用可并入住院费用;经门诊抢救无效死亡的,其符合规定的急诊费用从城镇居民基本医保和大额医疗保险基金中按比例支付。

    在非定点医疗机构发生的急诊住院医疗费用,符合规定的,按三级定点医疗机构标准支付,但必须在2日内向本统筹地区医疗保险经办机构备案,原则上病情稳定后或在3日内转入定点医疗机构治疗。同时,应提供原始发票、病历复印件、长期医嘱和临时医嘱复印件、医疗费用汇总明细表。探亲等在外地因急诊需住院治疗的,必须5日内向本统筹地区医疗保险经办机构备案,由医院出具急诊证明等有关材料,按异地转诊比例报销。

    急诊是指危、急、重病人的紧急治疗。

    第十三条 跨年度住院的起付标准按一次住院计算。

    第十四条 参加城镇居民基本医疗保险和大额医疗保险的少年儿童及学生发生意外伤害的住院治疗费用,无其他责任人的,列为城镇居民基本医疗保险和大额医疗保险基金支付范围。

    第十五条 参保居民因生育发生的住院医疗费用纳入城镇居民基本医疗保险基金支付范围。

    第十六条 城镇居民基本医疗保险实行定点医疗机构协议管理,其资格由统筹地区劳动保障行政部门认定并公布。

    第十七条 医疗保险经办机构在获得定点资格的医疗机构范围内,确定定点机构并与之签订协议,明确双方的责任、权利和义务。定点医疗机构的选择,由统筹地医疗保险经办机构统一组织。

    第十八条 城镇居民基本医疗保险和大额医疗保险的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准,按城镇职工基本医疗保险相关规定执行。

    第十九条 参保居民异地转诊、门诊规定病种、生育医疗费用报销、就医程序、医疗服务管理和费用结算办法、门诊帐户管理等配套管理办法,由市劳动保障行政部门会同相关部门另行制定。

    第二十条 有下列情形之一的,参保居民就医发生的医疗费用城镇居民基本医疗保险和大额医疗保险基金不予支付:

    (一)在国外或港、澳、台地区治疗的;

    (二)自杀、自残、酗酒或因参与违法违规活动等造成伤害的;

    (三)交通事故、意外伤害(第十四条规定情形除外)、医疗事故等治疗费用;

    (四)因美容矫形、生理缺陷等进行治疗的;

    (五)戒毒、性传播性疾病治疗的;

    (六)未使用医保IC卡住院发生的费用;

    (七)按规定不予支付的其他情形。

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