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急诊急救和居民患有慢性肾功能衰竭透析治疗、肾移植术后用国产抗排斥反应药可在门诊治疗购药,基金按60%支付。
第二十条 超过封顶线以上的医疗费,由本人按有关规定另行申请社会医疗救助。
第五章 政府补助办
www.fangchanshe.com 法第二十一条 城镇居民基本医疗保险政府补助部分,实行市、县区按比例分担,具体标准为:神木、府谷、定边、靖边四个县市、县财政分担比例为1∶9;榆阳、横山两县区市、县分担比例为6:4;南部六个市、县分担比例为9∶1。
第二十二条 市、县区财政补助比例要随经济社会发展水平进行调整,市劳动和社会保障局会同市财政局每年年初提出补助比例分担意见,报市政府同意后执行。
第二十三条 居民基本医疗保险费财政补助资金纳入市、县区财政预算,由市医保中心汇总各县区参保人数,经市劳动和社会保障局核准后属市财政局承担的资金报市财政局,直接拨付到市财政社保基金专户。属县区承担的资金,由各县区财政部门按计划列入年度预算,并在规定时间内及时拨付到各县区经办机构的基金收入账户。
第六章 医疗服务管理
第二十四条 参保人员就医购药实行定点管理,就诊时必须持本人身份证(儿童除外)、《医疗保险证》、IC卡。
第二十五条 参保居民住院实行按医院等级定点医疗的原则,首诊负责和转诊审核相结合。参保人员因病住院应持《医保证》及医保IC卡,首先必须到居住地辖区社区医疗保险定点医疗机构就诊(急危重症除外,但应在就诊24小时内补办转诊手续),须转院治疗时由首诊医院办理转诊手续。转往市外医院者须经本市三级医院或二级以上专科医院会诊出具转外手续,经所在地医保经办机构审批。未经审批自行转院者统筹基金一律不予支付费用。
第二十六条 参保人员在辖区内定点医院住院,出院时按规定结清个人承担部分费用,属统筹基金补偿支付的费用定点医院与经办机构按月结算。具体结算办法,按《定点医院服务协议书》协定标准执行。
第二十七条 因病情需要转往外地诊治者,必须按转诊治审批程序办理相关手续。转诊要坚持低级医院到高等级医院,县区医院到市本级三级医院转诊的原则。市医保中心要积极协调辖区外各转诊定点医院进一步做好转诊居民医保人员的就医和便捷服务工作。转诊后的医疗费用先由个人全额垫付,出院后凭转诊审批书及住院病历复印件、费用清单、住院电脑票据等相关资料到医保经办机构审核报销费用。
第二十八条 符合急诊急救范围的病种,实行就近诊疗的原则,按《榆林市城镇职工基本医疗保险急诊急救管理办法》规定执行。
第二十九条 加快社区卫生服务体系建设,加强大医院与社区医疗机构的联合与协作,培养更多的全科医生到社区卫生服务机构工作。建立社区首诊和双向转诊制度,将符合条件的社区卫生服务机构纳入基本医疗保险定点范围,通过降低起付线、提高报销比例等措施,引导参保居民到社区卫生服务机构就医,具体办法另行制定。
第三十条 “两定”机构的资格由劳动和社会保障行政部门审批,具体服务管理及结算方式由经办机构与“两定”机构按“协议”方式确定。
第七章 基金管理与监督
第三十一条 城镇居民基本医疗保险基金实行财政专户管理,单独建账、单独运行,执行统一的社会保险金预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。财政、劳动保障部门负责对城镇居民医疗保险基金的管理和监督,审计部门负责对基金收支情况和管理情况进行审计。
第三十二条 市劳动保障局负责对定点医疗机构进行监督检查,定点医疗机构应当予以配合。
第三十三条 市医疗保险经办机构对定点医疗机构按照“协议”进行管理。定点医疗机构违反本办法的,市医疗保险经办机构根据协议规定,追回违规资金,情节严重的,终止协议。
第三十四条 参保居民弄虚作假,采取隐瞒、欺诈等手段骗取基本医疗保险基金的,市医疗保险经办机构不予支付,已经支付的予以追回,暂停其基本医疗保险待遇,构成犯罪的,依法追究刑事责任。
第三十五条 劳动保障部门、医疗保险经办机构及其工作人员滥用职权、玩忽职守,损害参保人员合法权益,或者造成居民基本医疗保险基金流失的,依法给予行政处分;构成犯罪的,依法追究刑事责任。
第八章 附 则
第三十六条 因重大疫情、灾情及不可预见性突发事件发生城镇居民基本医疗保险基金收不抵支时,由同级人民政府统一安排解决。
www.fangchanshe.com 第三十七条 市劳动保障局应根据经济社会发展水平和城镇居民基本医疗保险基金的运行情况,适时提出筹资标准和待遇补偿的调整意见,报市政府批准后执行。第三十八条 为了加强经办机构建设,提高业务经办能力,确保城镇居民基本医疗保险及社会医疗保险各项工作的顺利实施,市财政局应按照陕政〔2000〕11号文件精神,分别按辖区城镇居民基本医疗保险基金年征缴总额的6‰,增加安排业务劳务费。
第三十九条 本办法由榆林市劳动和社会保障局负责解释。
第四十条 本办法自发布之日起施行。2007年4月30日榆林市人民政府发布的《榆林市城镇居民基本医疗保险办法(试行)》同时废止。