榆林市城镇居民基本医疗保险暂行办法(2008)

    陕西省榆林市人民政府办公室

    榆政办发〔2008〕6号

    二○○八年一月二十一日

    第一章 总 则

    第一条 为了健全和完善我市社会医疗保险体系,切实解决城镇居民的基本医疗保障问题,根据国家有关规定,结合本市实际,制定本办法。

    第二条 本办法适用范围:

    本市凡未纳入城镇职工基本医疗保险制度的城镇非从业居民、中小学阶段的学生(包括职业高中、中专、技校学生)、少年儿童(包括长期随父母在城市上学、生活的农民工子女)。

    第三条 建立城镇居民基本医疗保险制度的基本原则:

    (一)城镇居民基本医疗保险制度是我国社会保障体系建设的重要内容,也是各级政府的重要职责,本办法适用范围内人员均应参保。

    (二)坚持城镇居民基本医疗保险的保障水平与本市经济和社会发展水平及各方面承受能力相适应的原则,建立以保障住院医疗需要为主的医疗保障制度。

    (三)城镇居民基本医疗保险实行以个人缴费为主,政府补助为辅,以收定支、收支平衡,权利与义务对等的原则;

    (四)城镇居民基本医疗保险由市政府统一部署、统一组织实施,实行市级统筹。具体实施细则由市劳动和社会保障局制定。

    第四条 市劳动和社会保障局是城镇居民基本医疗保险的主管部门,负责城镇居民医疗保险制度的制定、组织实施和管理工作;财政、教育、卫生、民政、公安、残联等相关部门予以配合。市医疗保险服务中心是居民基本医疗保险的业务经办机构,负责城镇居民基本医疗保险基金的筹集、使用管理和证卡发放等业务工作;各县区医疗保险经办机构是市医疗保险服务中心的工作前台(来自:www.fangchanshe.com),行使本区域内城镇居民参加基本医疗保险的宣传动员、登记汇总、财政补助预算、待遇审核等职能,负责辖区内劳动保障事务所(站)有关居民医疗保险业务的管理;城镇社区劳动保障事务所(站)做为经办服务前台,负责宣传动员、资格认证、参保登记、变更和基金收缴工作。

    第五条 市、各县区人事、编制、财政等部门要根据我市医疗保险事业发展需要,妥善解决各级医疗保险行政管理部门、经办机构和街道(镇)劳动保障事务所(站)的人员编制、经费,确保我市医疗保险事业健康、稳定和持续发展。为了推动居民医疗保险工作的全面启动和顺利运行,市财政每年按参保1人补助3元的标准给市、各县区医疗保险经办机构、劳动保障事务所(站)预算安排业务经办费。

    第二章 基金的筹集和缴费标准

    第六条 城镇居民基本医疗保险基金由医疗保险经办机构统一征缴、运营、管理。

    第七条 城镇居民基本医疗保险基金的筹集

    (一)城镇居民个人缴纳的医疗保险费;

    (二)政府补助资金;

    (三)基金利息收入;

    (四)法律法规规定的其它收入。

    城镇居民基本医疗保险基金不记征税、费。

    第八条 城镇居民基本医疗保险费缴费标准

    (一)男满18周岁至60周岁、女满18周岁至50周岁,市、各县区城镇居住的无从业单位的城镇居民每人每年缴费标准为350元,其中个人缴纳260元,政府补助90元。享受低保待遇人员、持《中华人民共和国残疾人证》人员,个人缴纳150元,政府补助200元。

    (二)男满60周岁、女满50周岁以上的市、各县区城镇非农业户口居民每人每年年缴费标准为350元,其中个人缴纳150元,政府补助200元。享受低保待遇人员、低收入家庭60周岁以上的老年人、持《中华人民共和国残疾人证》人员,个人缴纳100元,政府补助250元。

    (三)各类全日制在校中专学校及中小学在校学生、18周岁以下(不含18周岁)的未成年人,长期随父母在城镇上学、生活的农民工子女,缴费标准为每人每年70元。其中个人缴纳40元,政府补助30元。重度残疾的学生儿童的个人缴费由政府全额补助,个人不缴费。

    第九条 完全丧失劳动能力的

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重度残疾人和“三无”人员(无收入来源、无劳动能力、无法定赡养人)参加城镇居民基本医疗保险的个人缴费部分,由政府全额补助。

    完全丧失劳动能力的重度残疾人、重度残疾的学生儿童、“三无”人员、低收入家庭认定办法另行制定。

    城镇居民首次参保时按以上规定标准缴费,中、省财政每年按人员类别对试点城市给予的个人补助费用用于冲抵参保人员次年应缴费部分。

    大专院校学生参加居民基本医疗保险按中、省有关规定另行制定。

    第三章 参保程序及缴费办法

    第十条 参保程序:符合本办法适用范围人员,均以家庭为单位持户口、身份证以及《残疾人证》或《最低生活保障金领取证》、当月领取低保金发放存折及相关证件到所在辖区社区劳动保障所(站)办理相关参保登记及缴费手续,领取医疗保险证卡。同一户口簿上其他家庭成员参加了城镇职工基本医疗保险的要提供其职工医疗保险《就医证》和IC卡。享受低保待遇人员资格实行年审制。

    第十一条 本办法实施后符合参保范围的人员按自然年度参保,即符合参保范围的人员必须在2007年年底前办理参保登记和缴费手续,并按年度连续缴费,从次年元月1日起享受待遇。未按规定时间办理参保手续或参加后又中断缴费的,在办理新参加或续接居民基本医疗保险手续时,应补缴本办法后规定的医疗保险费或中断缴费期间的医疗保险费;未参保和中断医保期间发生的住院医疗费基金不予支付;享受低保和持有残疾证人员未按规定时间参保或中途断保者,参保、续保时财政不予特殊补助,个人全额缴费。

    新转入的城镇居民自转入起三个月内持本办法第九条规定的各种有效证件和转出地准迁证复印件(加盖转入地派出所公章)、婴幼儿在出生三个月内持出生证、户口在辖区内劳动保障事务所办理参保登记手续,次月起享受待遇。

    第十二条 参保人员按参保年度一次性缴纳费用,2007根据启动情况确定启动和交费时间。今后,每年11月1日至12月10日为下年度医疗保险缴费期,居民持医疗保险《就医证》、IC卡到户籍所在街道(镇)劳动保障事务所(站)办理续保和缴费手续。

    第十三条 参加城镇居民基本医疗保险的人员稳定就业后,应随所在单位参加城镇职工基本医疗保险,参加城镇职工基本医疗保险的实际缴费年限满15年,达到退休年龄享受退休人员缴费标准相应规定。按转入时统筹地区城镇职工基本医疗保险缴费标准缴费后次月起享受城镇职工基本医疗保险待遇。

    第四章 基本医疗保险待遇

    第十四条 基本医疗保险基金由统筹基金和门诊医疗补助费构成。

    第十五条 18周岁以上城镇居民参保后建立个人门诊医疗费补助,每人每年从缴费额中划拨60元作为门诊医疗补助,用于参保人门诊医疗购药,门诊医疗费用的管理使用参照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。18周岁以下参保人员不设门诊医疗费补助。

    第十六条 城镇居民基本医疗保险统筹基金主要用于参保人员住院应由统筹基金支付的费用,门诊紧急抢救、门诊大病发生的费用中应由统筹基金支付的费用。

    第十七条 住院医疗费实行起付线标准和最高支付限额控制。起付标准以下、最高支付限额以上的费用由个人承担。起付标准按医院等级确定,一年内多次住院者起付标准依次下降20%,首次住院起付标准及多次住院最低起标准见下表:

    最高支付限额为:参保范围人员住院符合医疗保险支付规定的医疗费,按年度实际报销封顶线为4万元;学生及未成年人支付规定的医疗保险费实际报销封顶线为10万元。

    第十八条 参保人员住院按照我市城镇职工基本医疗保险执行的《陕西省基本医疗保险药品目录》、《榆林市城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》、《榆林市城镇职工基本医疗保险住院病种目录》、《榆林市城镇职工基本医疗保险服务设施范围和标准》等有关规定执行。学生和未成年人参保人员住院时上述规定另行制定。原城镇职工基本医疗保险项目中支付部分费用的项目(含治疗类、诊疗设备类、材料类等)按50%的标准实行单项结算。

    第十九条 参保人员因病住院期间所发生的符合基本医疗保险支付范围的医疗费,在起付标准以上、最高支付限额以下实行分段按比例补偿,具体补偿标准为:起付标准以上至10000元,一、二、三级医院支付标准居民分别为70%、60%、50%,学生及少儿为80%、70%、60%;10001元至40000元居民分别为75%、65%、55%;学生及少儿为:85%、75%、65%;40001元至10万元只有少儿及学生享受,支付标准不分医院等级均为85%,详见下表:

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