陇南市城市低保人员医疗保险实施办法(2006)

    陇政发〔2006〕60号

    二○○六年十一月二十七日

    第一章 总 则

    第一条 为了提高城市低保人员医疗保障水平,减轻城市低保人员因大病造成的经济负担,根据《甘肃省人民政府关于印发〈甘肃省城市低保人员医疗保险试行办法〉的通知》(甘政发[2006]97号)精神,结合我市实际,制定本办法。

    第二条 本办法所称城市低保人员医疗保险,是指由政府组织引导、政府补助与个人缴费相结合,以大病(住院)统筹为主的社会合作医疗制度。

    第三条 城市低保人员医疗保险以县区为单位组织实施。

    第四条 实施城市低保人员医疗保险应遵循的原则:

    (一)自愿参加,多方筹资。

    (二)以收定支,收支平衡。

    (三)保障重点,逐步提高。

    (四)公开公正,强化监督。

    第二章 基金筹集

    第五条 城市低保人员医疗保险统筹基金组成:

    各级政府财政补助资金。

    参保人员个人缴费。

    社会捐助资金。

    医疗保险统筹基金利息等。

    第六条 城市低保人员医疗保险基金人均年筹资标准为80元。其中:省级财政按每人每年50元的标准予以补助;市级财政按每人每年2元的标准予以补助;县级财政按每人每年18元的标准予以补助;参保人员按每人每年10元的标准缴费。对民政部门认定的城市一、二类低保人员及低保人员中独生子女领证户的个人缴费部分,由县区级民政部门负责从城市医疗救助资金中代缴。筹资标准及补助标准以后可根据实际情况予以调整和提高。

    第七条 市、县区人民政府应当将城市低保人员医疗保险专项补助资金列入本级财政预算。

    第八条 除一、二类低保人员外,其他城市低保人员以家庭为单位,持《甘肃省城市最低生活保障证》向县区社保经办机构缴纳个人参保费。县区社保经办机构要为其开具省财政统一印制的专用凭证,并颁发《城市低保人员医疗保险证》。参保人员免缴有关医疗保险卡证工本费。

    第九条 保费实行先交后保、一年一保制度,缴费参保的第二年享受全年的医疗保险相关待遇。

    第十条 为了保证城市低保人员医疗保险基金的正常运转,所筹资金必须于

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上年12月10日前全额划转城市低保人员医疗保险基金专户。

    第三章 基金使用

    第十一条 城市低保人员医疗保险基金分大病(住院)统筹基金、个人门诊帐户和风险基金三部分。大病(住院)统筹基金主要用于参保人员因大病(住院)发生的医疗费用报销(来自:www.fangchanshe.com);个人门诊帐户按每人每年15元设立,主要用于参保人员门诊医疗支出;风险基金每年从总基金中提取5%设立,主要用于弥补大病(住院)统筹基金超支部分。个人门诊帐户额度可根据情况适当浮动。

    第十二条 城市低保人员医疗保险用药目录、诊疗项目和医疗服务设施标准参照城镇职工基本医疗保险相关标准执行。

    第十三条 城市低保人员大病(住院)医疗报销起付标准、最高支付限额和年度报销额度、与定点医疗机构等级分类相对应的住院报销比例由县区人民政府结合本县区实际,按照以收定支、收支平衡的原则合理确定。

    第十四条 城市低保人员医疗保险结算办法由市劳动和社会保障局制定。

    第十五条 参保人员因病需要住院的,应持个人身份证、《城市低保人员医疗保险证》、《城市低保人员医疗保险病历》,就近到定点医疗机构住院治疗。

    第十六条 参保人员因病确需转诊住院治疗的,实行逐级转诊制度,到指定的上一级定点医疗机构住院治疗,出院后按有关规定到医疗保险经办机构办理医疗费用报销手续。在非定点医疗机构应诊或未办理转诊手续所发生的住院费用不予报销。

    第十七条 下列情况不属于城市低保人员医疗保险支付范围:

    (一)因交通肇事及医疗事故发生的医疗费用;

    (二)因自然灾害等因素造成的大范围急、危、重病人抢救发生的医疗费用;

    (三)因违法犯罪或酗酒、斗殴、自杀、自残等发生的医疗费用。

    第十八条 县区劳动和社会保障局与民政局共同负责城市低保的医疗保险和医疗救助衔接工作。对享受医疗保险补助后,个人承担的医疗费用仍然过重的参保人员,民政部门要给予医疗救助。

    第四章 工作职责

    第十九条 市、县区劳动和社会保障、财政、民政、卫生等部门共同负责实施城市低保人员医疗保险工作。主要职责:

    (一)劳动和社会保障部门是城市低保人员医疗保险的主管部门,负责医疗保险的组织实施工作。

    (二)财政部门会同相关部门制定城市低保人员医疗保险基金管理办法,确保政府补助资金的及时到位和医疗保险基金的安全运行。

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sp; (三)民政部门负责对低保人员资格确认和对参保人员的医疗救助工作。

    (四)卫生部门配合相关部门制定有关具体规定,落实医疗机构对参保人员的医疗费用减免政策等。

    (五)审计和监察部门负责医疗保险基金的审计监督工作。

    第二十条 乡镇及社区居委会协助医疗保险经办机构办理本辖区内医疗保险个人缴费等有关事宜。

    第二十一条 县区社会保险经办机构是城市低保人员医疗保险的经办机构。其主要职责:

    (一)负责城市低保人员医疗保险手续的办理、变更和终结。

    (二)负责城市低保人员医疗保险基金的征缴、支付、结算、核算及统计等工作。

    (三)负责建立参保人员个人门诊医疗帐户,与医疗保险定点机构签订医疗保险服务协议。

    (四)定期报送或公布医疗保险基金的运行情况,接受有关部门及参保人员的监督。

    第二十二条 城市低保人员医疗保险经办机构所需工作人员由县区人民政府统筹解决;所需工作经费列入县区财政预算,不得从基金中提取。

    第五章 权利与义务

    第二十三条 城市低保人员参加医疗保险享有以下权利:

    (一)享受社区卫生医疗机构免费建立的健康档案、提供的健康咨询和健康教育等公共卫生服务。

    (二)享受本办法规定的医疗保险报销补助。

    (三)享有对城市低保人员医疗保险的知情权、建议权和监督权。

    第二十四条 城市低保人员参加医疗保险应当履行以下义务:

    (一)按时足额缴纳个人参保费用。

    (二)遵守本办法及其他相关政策规定。

    第六章 基金监督

    第二十五条 城市低保人员医疗保险基金实行统一管理、财政专户储存、管用分离、专款专用,不得挤占挪用和提取管理费。

    第二十六条 城市低保人员医疗保险统筹基金实行统一的社会保险预决算制度、

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财务会计制度和内部审计制度。

    第二十七条 劳动和社会保障、财政、审计、监察等部门共同负责对城市低保人员医疗保险基金的监督检查。

    第二十八条 县区城市低保人员医疗保险经办机构应当于每年12月底前,向市、县区劳动和社会保障、财政、民政、卫生等行政部门报送基金收支管理情况,并接受审计部门的审计。审计部门应当采取适当方式公布审计结果,接受社会监督和评议。

    第二十九条 参保人员有权对医疗保险工作进行监督,有权查询医疗保险基金的交纳和享受医疗保险待遇情况,医疗保险经办机构及其相关机构应当负责答复。城市社区应定期公布低保人员医疗保险报销补助情况。

    第三十条 对医疗保险基金收支、报销及定点医疗机构服务中的违规违法行为,参保人员有权进行举报,有关部门在接到举报后应及时展开调查,并按法律法规及相关规定予以处理,情节严重的,依法追究有关人员的法律责任。

    第三十一条 参保人员提供虚假证明或伪造医疗发票等违规行为,一经发现,取消本人的参保资格,追回已经报销补助的全部费用。

    第七章 附 则

    第三十二条 本办法由市劳动和社会保障局负责解释。

    第三十三条 本办法自2006年12月1日起施行。