固原市城镇职工基本医疗保险医疗费用结算管理暂行办法

    为了加强固原市城镇职工基本医疗保险基金的支付管理,规范固原市医疗费保险事务管理中心(以下简称市医保中心)与定点医疗机构、定点零售药店之间的医疗保险费用结算关系,根据劳动和社会保障部《关于加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理意见》(劳社部发[1999]23号)和《固原市城镇职工基本医疗保险试行办法》(固政发[2003]27号)的规定,制定本办法。

    一、城镇职工基本医疗保险的费用结算管理工作,由市医保中心统一管理。

    二、基本医疗保险费用的结算遵循“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则。结算方式是:总量控制,服务单元指标考核,预算定额结算。

    三、参保人员在本市定点医疗机构门诊医疗费用和定点药店购药费用,由定点医疗机构和定点药店凭参保人员身份证、医疗保证证和IC卡从个人帐户中划扣。

    个人帐户资金不足支付的医疗费用、购药费用和职工需自付的医疗费用,由职工个人现金结算。个人帐户支付的医疗费用、购药费用由定点医疗机构和定点零售药店计帐,市医保中心定期按规定与其结算。

    四、异地居住的退休参保人员、长期驻外一年以上的参保人员,中央、自治区属、市直单位在五县工作人员参加市级统筹的,其门诊医疗费先由个人垫支,(来自:www.fangchanshe.com)个人帐户资金按以下办法报销:

    1 、当年未住院治疗的,其个人帐户资金按月、季、年凭定点医疗机构门诊医疗费用票据和定点药店购药票据报销。

    2、当年发生住院医疗费用的,在报销住院医疗费用时,个人帐户资金用于支付其自付的费用。

    3、当年未发生住院和门诊医疗费用的,参保人员其个人帐户资金可接转下年使用。

    五、属门诊特定病种的参保人员,其医疗费用实行定额管理,在一个医疗年度内500元以下由职工自付;500元以上由统筹基金和职工个人共同负担,统筹基金负担70%,个人负担30%,在一个医疗年度内统筹基金最高支付限额为2000元,超额部分由参保职工自付。

    六、办理家庭病床的参保人员,其医疗费用实行定额管理,每人每月最高限额为职工社会平均工资的10%(我市定额为900元),一个医疗年度内最高定额为2700元,超额部分由参保职工自付。

    七、参保人员需住院时,须持身份证、医疗保险证、IC卡,填写住院审批表,经市医保中心审批后,到定点医疗机构办理住院手续。参保人员使用个人帐户(个人帐户不注入资金的使用现金)或现金支付应由参保人员自付部分的医疗费用,属统筹基金支付的医疗费用在定点医疗机构挂帐,由定点医疗机构与市医保中心按规定定期结算。

    八、不同类别定点医疗机构住院医疗费用定额管理标准由市医保中心以各定点医疗机构上年度的出院者平均住院日、平均床日费用、平均住院例费用为基数(剔除不属于基本医疗保险范围的费用

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),扣除应由参保人员自负的医疗费用,在综合考虑基本医疗保险服务质量、物价上涨等因素的基础上,在综合考虑基本医疗保险服务质量、物价上涨等因素的基础上,合理确定不同医疗机构住院医疗费用预算定额。预算定额与定点医疗机构实际发生的住院费用出入较大时,经市医保中心与定点医疗机构协商,在总量控制范围内,可做适当 的调整。

    九、除急诊、急救等情况以外,参保人员在非定点医疗机构就医发生的医疗费用,基本医疗保险基金不予支付。参保职工因急诊、急救在非定点医疗机构发生的住院医疗费用,凭医疗保险证、病历复印件(加盖医疗机构公章)、身份证、用药处方、出院小结和急诊、急救证明,到市医保中心按规定报销符合基本医疗保险的医疗费用。

    十、参保人员住院时,须先自付起付额。我市起付额标准三级医院定额为700元,二级医院定600元,一级医院及乡镇卫生院定为500元,在同一医疗年度内住院两次的职工支付额依次降低10%,但一个医疗年度内最多只降低两次。

    十一、本市范围内由一级医疗机构转往二级医疗机构的参保人员,二级医疗机构只收取住院起付额标准相差部分。转往本市外住院治疗的,住院起付额与本市三级定点医疗机构起付额标准相同。

    十二、本市外转诊、转院的医疗费用先由参保人员垫付,出院后持医疗保险证、住院病历复印件(加盖医疗机构公章)、身份证、用药处方、出院小结、医疗费用清单和住院费用收据等有关证明材料到市医保中心审核;参保人员除自付起付额外,其符合基本医疗保险规定的转诊、转院医疗费用个人先自付10%,属基本医疗保险范围且手续完备的,再按《固原市城镇职工基本医疗保险试行办法》的有关规定报销。

    十三、长期居住异地的退休参保人员和驻外一年以上的参保人员,在事先约定的定点医疗机构住院,医疗费用先由参保人员垫付,然后由参保人员持医疗保险证、病历复印件(加盖医疗机构公章)、身份证、用药处方、出院小结、费用清单和住院费用收据等有关证明材料到市医保中心审核,属基本医疗保险范围的住费用个人先自付10%,再按规定比例报销。报销额不超过本市同病种人均住院费用报销额,超出部分自付;

    中央、自治区属、市直单位在本市五县工作人员参加市级统筹的,在市医保中心委托的各县定点医疗机构的住院医疗费用可先由参保人员垫付,出院后持上述有关证明材料到市医保中心审核,其报销标准与本市参保人员相同。在本市定点医疗机构、定点药店发生的医疗费用,按规定实行挂帐制。

    如果委托他人办理报销事宜,被委托人在出具上述材料的同时,还必须出具被委托人的身份证。

    十四、出差和外出学习、探亲、旅游等期间,参保人员因病住院治疗所发生的医疗费用,属基本医疗保险范围的住院费用个人先自付10%,再按规定比例报销。报销额不超过本市同病种人均住院费用报销额,超出部分自付。

    十五、属参保人员自费的部分药品、诊疗项目、医用材料等费用,凡不符合基本医疗保险规定的医疗费用,由定点医疗机构和定点药店向参保人员本人收取。凡未收取而持帐列入统筹基金和个人帐户的,市医保中心不予支付,由定点医疗机构或药店负担。

    十六、定点医疗机构和定点零售药店要根据网络建设条

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件实时或定时上传相关信息,按月汇总医疗保险费用,每月5日以前将上月已出院参保人员的《医疗费用结算情况表》、医疗费用日清单和参保人员在定点药店的《购药费用结算表》、购药费用清单报市医保中心。市医保中心要在接到报表及清单后的10个工作日内,根据基本医疗保险有关规定进行审核,作出准予支付、暂缓支付或不予支付的审核决定。

    准予支付的,按90%的比例支付,其余10%留作保证金,根据年终医疗服务质量考核指标综合考核结果支付。

    暂缓支付的,市医保中心在决定暂缓支付之日起,15个工作日内作出准予支付或不准予支付的最终决定。

    不予支付的,由市医保中心通知定点医疗机构或定点药店自行负担。

    十七、为便于市医保中心与定点医疗机构、定点药店对医疗保险医药费用往来帐目的核对,定点医疗机构、定点药店必须建立医疗保险医药费用专帐,并在医疗保险财政专户所在银行开设医疗保险医药费用往来帐户。

    十八、定点医疗机构和定点零售药店须设立基本医疗保险管理办公室(科),配备相关的人员和设施,熟悉医疗保险政策规定,负责核算参保人员的医疗费用,提出供费用计算所需的有关材料,按有关规

    定与市医保中心进行结算。

    十九、定点医疗机构、定点药店要强化服务意识,提出高服务质量。市劳动和社会保障局每年年末将组织有关人员及医疗专家对定点医疗机构、定点药店的医疗用药及经营行为进行考核,考核合格者市医保中心兑付剩余10%费用,不合格者予以扣减,并限期改进,否则取消定点资格。

    二十、市医保中心要与定点医疗机构、定点药店签定医疗保险服务协议,明确费用审核、结算、支付、控制、争议处理等办法,明确双方面的责任、权利和义务。

    二十一、本办法由市医保中心负责解释。

    二十二、本办法自2003年6月1日起实行。