和田地区城镇居民基本医疗保险实施试行办法(2008)

    新疆维吾尔自治区和田地区行政公署

    和行发〔2008〕71号

    二〇〇八年五月六日

    第一章 总则

    第一条 为进一步建立健全多层次医疗保障体系,保障城镇居民的基本医疗需求,根据国务院《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(国发〔2007〕20号)、自治区人民政府《关于开展自治区城镇居民基本医疗保险制度试点的实施意见》(新政发〔2007〕63号),结合本地区实际,制定本实施办法(试行)。

    第二条 本实施办法(试行)所称城镇居民基本医疗保险是由政府组织、引导和支持,家庭(个人)缴费、政府补贴多方筹资,以住院统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度。

    第三条 按照属地管理的原则,城镇居民基本医疗保险实行地级统筹。地区劳动保障行政部门是本地区实施城镇居民基本医疗保险工作的行政主管部门,负责本地区城镇居民基本医疗保险的统一管理。其所属的地区社会保险经办机构具体负责城镇居民基本医疗保险基金的筹集、管理和支付等经办工作。

    第四条 建立城镇居民基本医疗保险制度应坚持以下原则:

    (一)低水平、广覆盖、保住院、保门诊大病;筹资和保障水平与我地区经济社会发展水平及各方面承受能力相适应,逐步提高保障水平;

    (二)城镇居民基本医疗保险基金以收定支、收支平衡、略有节余;

    (三)城镇居民基本医疗保险以个人和家庭缴费为主,政府补助为辅,中央、自治区、地区、县(市)分级财政负担,城镇居民自愿缴费参保;

    (四)权利与义务相对应;

    (五)城镇居民基本医疗保险与城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗统筹兼顾、协调发展。

    第二章 参保范围和筹资标准

    第五条 城镇居民基本医疗保险的参保范围和对象:具有本地区城镇户籍、不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围内的中小学阶段的学生(含职业高中、中专、技工学校学生,下同)、学龄前儿童和其它非从业城镇居民、长期随父母在城市上学、生活的农民工子女,未参加户籍所在地新型农村合作医疗的,可自愿参加城镇居民基本医疗保险。

    第六条 城镇居民基本医疗保险筹资标准:

    (一)筹资水平。按照低水平起步的原则,年筹资水平按:少年儿童、中小学阶段的学生(包括职业高中、中专、技校学生)年筹资60元,其他城镇居民年筹资160元确定。

    (二)缴费标准:

    1、少年儿童、中小学阶段的学生(包括职业高中、中专、技校学生)参保每人每年个人缴费20元,财政补贴40元(中央财政补助20元,自治区财政补助20元)。

    2、城镇居民参保每人每年个人缴费120元,财政补贴40元(中央财政补助20元,自治区财政补助20元)。

    3、对非学生儿童的低保对象、丧失劳动能力的二级以上残疾人、家庭人均收入低于当地最低工资标准、年满60周岁的老年人等困难城镇居民参保,每人每年个人缴费60元,财政补贴100元(中央财政补助50元,自治区财政补助20元,地、县(市)财政补助30元)。

    4、属于低保对象或残疾的学生和儿童参保,每人每年个人缴费10元,财政补贴50元(中央财政补助25元,自治区财政补助20元,地

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、县(市)财政补助5元)。自治区城镇居民基本医疗保险财政补助资金,除中央、自治区补助外,地区补助部分实行、地、县(市)财政分担 ,城镇居民基本医疗保险补助经费要列入各级财政预算。

    第三章 参保程序和缴费办法

    第七条 城镇居民以家庭为单位参加城镇居民基本医疗保险。参加城镇居民基本医疗保险按以下程序办理:

    (一)持户口簿、身份证及复印件,近期免冠一寸彩色照片到居住地所在街道社区劳动保障所(站)办理参保申请手续。低保对象、残疾人和低收入的老年人,办理申报登记时应分别提供《城市居民最低生活保障待遇领取证》、《中华人民共和国残疾人证》和收入等相关证明材料。农民工子女须提供《暂住证》、公安机关开具的居住证明或教育部门开具的学籍证明。

    (二)街道社区劳动保障所(站)对申报材料进行初审,汇总造册后到所在地县(市)社会保险经办机构进行参保资格审核。经审核确认后(来自:www.fangchanshe.com),办理参保手续,缴纳个人缴费部分。

    (三)社会保险经办机构将汇总的当年参保人数和财政补助金额以及个人缴费金额上报财政,由财政预算将补助资金拨付至社会保险经办机构。

    第八条 城镇居民基本医疗保险家庭缴费实行按自然年度一次性缴纳并享受城镇居民基本医疗保险待遇。缴纳费用应于上一年末一次性缴纳,次年1月1日起享受,缴费确有困难的最多可延长两个月,未按期缴费的城镇居民,不享受城镇居民基本医疗保险待遇。

    第四章 基本医疗保险待遇

    第九条 城镇居民基本医疗保险参保人员(以下简称参保城镇居民)就医,参照《新疆维吾尔自治区城镇职工基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《新疆维吾尔自治区城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录及医疗服务设施项目》执行,但不适用自治区基本医疗保险药品目录乙类药品自付比例和诊疗目录部分支付比例等规定。不在“三个目录”内的医疗费用,统筹基金不予支付。

    第十条 建立门诊个人帐户,每人每年15元,用于参保城镇居民在定点医疗机构发生的符合规定的普通门诊费用。

    第十一条 城镇居民基本医疗保险门诊大病的病种范围和待遇支付办法另行规定。

    第十二条 参保城镇居民在定点医疗机构发生的符合规定的住院医疗费用,起付标准以下的由个人支付,起付标准以上最高支付限额以下的费用,由统筹基金和参保城镇居民个人按比例承担。

    城镇居民基本医疗保险住院起付标准:按照不同等级定点医疗机构划分为一级及其以下200元、二级400元、三级700元。在一个自然年度内,参保城镇居民在同一等级医疗机构住院的,只收取一次起付标准,在不同等级医疗机构分别住院的,应按不同等级医疗机构的起付标准补差。

    第十三条 参保城镇居民在不同等级定点医疗机构住院发生的符合规定的医疗费用,在起付标准以上最高支付限额以下的,主要从统筹基金中支付,个人也要负担一定比例,具体比例为:

    一级医疗机构(含社区卫生服务中心)统筹基金支付60%,个人负担40%;

    二级医疗机构统筹基金支付55%,个人负担45%;

    三级医疗机构统筹基金支付50%,个人负担50%。

    城镇居民基本医疗保险的统筹年度按自然年度计算。在一个自然年度内,最高支付限额为12000元。

    各县(市)要积极探索“小病在社区、大病进医院、康复回社区”的基本医疗服务格局,提高基金使用效率。

    第十四条 除本地不能诊断和治疗的疾病,经批准转外地诊断、治疗的,统筹基金予以支付;未经批准在外地医疗机构发生的住院医疗费用和在本地区非定点医疗机构发生的住院医疗费用,统筹基金不予支付。异地就学就

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医的中小学阶段学生,属地参保属地享受待遇。

    因探亲、旅游、学习等突发疾病急诊治疗的,按基本医疗保险有关规定执行。

    第十五条 有下列情形之一的,发生的医疗费用,统筹基金不予支付:

    (一)在国外或港、澳、台地区治疗的;

    (二)自杀、自残的(精神病除外);

    (三)斗殴、酗酒、吸毒及其它因犯罪或违反《治安管理处罚法》的;

    (四)交通事故、意外伤害、医疗事故等由他方承担医疗费赔偿责任的;

    (五)按有关规定不予支付的其它情形。

    第五章 医疗服务管理

    第十六条 参保城镇居民就医实行定点医疗机构管理。城镇居民基本医疗保险定点医疗机构应根据医疗卫生资源的合理布局及基金的承受能力,本着方便城镇居民就医的原则合理确定。

    第十七条 凡符合条件申请为城镇居民基本医疗保险定点的医疗机构,经地区劳动保障行政部门审核确定后,向社会公布,并颁发定点医疗机构资格和标牌,社会保险经办机构与其签订医疗服务协议。

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