克拉玛依市国家机关企事业单位和社会团体补充医疗保险

    为解决我市职工医疗保险参保人员因患大病个人负担过重的问题,适度提高职工医疗保障水平,根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发〔1998〕44号)、《关于印发新疆维吾尔自治区国家公务员医疗补助暂行办法等六个文件的通知》(新政发〔2000〕84号),以及《关于进一步完善自治区基本医疗保险有关政策的意见》(新政办发〔2007〕118号),结合我市实际,制定本实施办法。

    一、统筹范围及对象

    补充医疗保险统筹的范围及对象为市行政辖区内的国家机关、企事业单位及社会团体已参加我市现行职工医疗保险统筹的职工和退休人员。

    二、基金筹集、管理与监督

    (一)基金筹集。

    参保单位按照我市现行职工医疗保险缴费方式缴纳补充医疗保险费建立补充医疗保险基金。补充医疗保险年度缴费比例,由补充医疗保险基金管理领导小组按不超过单位上年度职工工资总额4%的比例确定。其中,企业提取的补充医疗保险费,由企业成本税前列支;国家机关以及由财政负担的事业单位和社会团体补充医疗保险费,列入市、区两级财政预算。

    施行第一年补充医疗保险缴费比例暂定为1%,今后需要提高的,由市补充医疗保险基金管理领导小组研究确定。

    参保单位职工和退休人员个人不缴费。

    (二)基金管理与监督。

    补充医疗保险基金实行市一级统筹,由市社会保险管理局设专户管理,专款专用,独立核算。补充医疗保险年度资金不足的,先由市财政垫支,以后调整补充医疗保险缴费比例,再予弥补。

    补充医疗保险基金接受市劳动、财政、监察、审计等行政部门的监督检查和审计。

    三、补助的待遇标准

    在定点医疗机构发生的住院费用和因患大病病种发生的门诊费用,按我市现行职工医疗保险政策报销后,应由个人按比例负担的数额,以及超出自治区基本医疗保险“三个目录”,但符合本办法补助项目的医疗费用两项之和(来自:www.fangchanshe.com),在职职工超过2000元/年、退休人员超过1000元/年以上部分,由补充医疗保险基金按照以下比例分段予以补助:

    1万元及以内的部分,按60%补助;

    超过1万元至5万元(含)的

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部分,按70%补助;

    超过5万元至10万元(含)的部分,按80%补助;

    超过10万元的部分,按90%补助。

    四、补助的项目费用

    (一)予以补助的项目费用。

    1.发生的门诊大病和住院医疗费符合自治区基本医疗保险“三个目录”的,按现行医疗保险政策报销后,应由个人按比例负担的费用。

    门诊大病病种暂定为9大类:各种恶性肿瘤、癌症;慢性肾功能衰竭、尿毒症;重症肝炎、肝硬化;人工器官置换(心脏起搏器、心脏瓣膜、人工关节、血管搭桥、支架等);脑血管意外(脑溢血、脑梗塞、脑血栓)后遗症;组织器官移植及术后抗排异治疗;糖尿病;高血压病2级中危组及以上;冠状动脉粥样硬化性心脏病。门诊大病病种的诊断,依据卫生部门制定的疾病诊断标准执行。

    2.对超出自治区基本医疗保险“三个目录”的,由医务人员根据病情和诊疗需要提出必须使用的国药准字号药品(不包括国药准字B类保健药品)、进口注册药品以及临床诊疗项目的费用。

    3.肾脏、肝脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植等器官源或组织源的费用。

    (二)不予补助的项目费用。

    1.各种营养、保健、滋补药品;中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂;各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂;部分可以入药的动物及动物脏器、干(水)果类;基本医疗保险药品目录中单方或复方均不予支付的中药饮片及药材费用。

    2.挂号费、陪护费、救护车费、生活用品费、医疗咨询费、点名手术费、超标床位费、特需服务费用以及助听器、义齿、义眼、义肢、辅助器具费用等各种基本医疗保险不予支付的诊疗项目费用。

    3.因美容整形、酗酒吸毒、戒酒戒烟、打架斗殴、自杀自残、交通事故、工伤生育、医疗事故、涉及民事刑事责任的意外伤害等所发生的医疗费用。

    4.基本医疗保险不予支付的工伤、生育、性病费用。

    5.因滑雪、滑冰、游泳、漂流、登山、骑马、驾驶机动或非机动车辆等高危险行为引发意外伤害的医疗费用。

    6.在港、澳、台地区,以及国外发生的医疗费用。

    7.不符合我市现行职工医疗保险就医管理规定所发生的医疗费用。

    五、医疗管理和报销结算

    补充医疗保险定点医疗机构和参保人员就医管理等按照我市现行职工医疗保险规定执行。

    补充医疗保险报销结算与我市现行职工医疗保险审核报销结算同步操作,分别列支。

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bsp;六、相关事项

    (一)石油、石化企业移交我市的中小学职工及退休人员补充医疗保险仍委托石油管理局社会保险管理中心管理。其补充医疗保险费,统一按现行缴纳其他社会保险费的方式,向石油管理局社会保险管理中心缴纳。

    (二)已参加我市现行职工医疗保险统筹的驻市单位等,可参加补充医疗保险,享受相关待遇。

    (三)参保人员连续缴费和视同缴费年限男满25年、女满20年办理退休手续的,享受退休人员补充医疗保险待遇;连续缴费年限和视同缴费年限不足25年和20年的,由个人补缴,补缴基数以我市现行职工医疗保险因缴费年限不足而需补缴的基数为准,按当年规定的补充医疗保险的缴费比例,由个人一次性补缴足,方可享受退休人员补充医疗保险待遇。

    (四)享受特殊医疗待遇的离休人员、建国前参加革命工作的退休人员以及二等乙级以上革命伤残军人,其医疗报销项目参照本实施办法执行。

    七、其他

    (一)本实施办法由市劳动和社会保障局负责解释。

    (二)本实施办法自2007年1月1日起施行。