北京市基本医疗保险规定(2003年修改)

    第二十四条 失业人员不缴纳基本医疗保险费,个人帐户停止计入,余额可继续使用。失业人员在领取失业保险金期间,按照失业保险规定享受医疗补助待遇。

    第二十五条 参加基本医疗保险的人员在参保的区、县内流动时,只转移基本医疗保险关系,不转移个人帐户存储额;跨区、县或者跨统筹地区流动时,转移基本医疗保险关系,同时转移个人帐户存储额。

    第四章 基本医疗保险待遇

    第二十六条 基本医疗保险统筹基金和个人帐户划定各自支付范围,分别核算,不得互相挤占。符合基本医疗保险基金支付范围的医疗费用,由基本医疗保险统筹基金和个人帐户分别支付。

    第二十七条 基本医疗保险基金支付职工和退休人员的医疗费用,应当符合本市规定的基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录以及服务设施范围和支付标准。

    基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录以及医疗服务设施范围和支付标准的具体办法,由市劳动保障行政部门会同有关部门另行制定。

    第二十八条 个人帐户支付下列医疗费用:

    (一)门诊、急诊的医疗费用;

    (二)到定点零售药店购药的费用;

    (三)基本医疗保险统筹基金起付标准以下的医疗费用;

    (四)超过基本医疗保险统筹基金起付标准,按照比例应当由个人负担的医疗费用。

    个人帐户不足支付部分由本人自付。

    第二十九条 基本医疗保险统筹基金支付下列医疗费用:

    (一)住院治疗的医疗费用;

    (二)急诊抢救留观并收入住院治疗的,其住院前留观7日内的医疗费用;

    (三)恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药的门诊医疗费用。

    第三十条 基本医疗保险基金不予支付下列医疗费用:

    (一)在非本人定点医疗机构就诊的,但急诊除外;

    (二)在非定点零售药店购药的;

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sp; (三)因交通事故、医疗事故或者其它责任事故造成伤害的;

    (四)因本人吸毒、打架斗殴或者因其它违法行为造成伤害的;

    (五)因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的;

    (六)在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的;

    (七)按照国家和本市规定应当由个人自付的。

    第三十一条 企业职工因工负伤、患职业病的医疗费用,按照工伤保险的有关规定执行。女职工生育的医疗费用,按照国家和本市的有关规定执行。

    第三十二条 基本医疗保险统筹基金支付的起付标准按上一年本市职工平均工资的10%左右确定。个人在一个年度内第二次以及以后住院发生的医疗费用,基本医疗保险统筹基金支付的起付标准按上一年本市职工平均工资的5%左右确定。

    第三十三条 基本医疗保险统筹基金在一个年度内支付职工和退休人员的医疗费用累计最高支付限额按上一年本市职工平均工资的4倍左右确定。

    第三十四条 基本医疗保险统筹基金支付的起付标准和最高支付限额需要调整时,由市劳动保障行政部门会同市财政部门提出,报市人民政府批准后,由市劳动保障行政部门发布。

    第三十五条 基本医疗保险统筹基金支付医疗费用设定结算期。

    结算期按职工和退休人员住院治疗的时间,恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药门诊治疗的时间设定。

    第三十六条 在一个结算期内职工和退休人员发生的医疗费用,按医院等级和费用数额采取分段计算、累加支付的办法,由基本医疗保险统筹基金和个人按照以下比例分担:

    (一)在三级医院发生的医疗费用:

    1、起付标准至1万元的部分,统筹基金支付80%,职工支付20%;

    2、超过1万元至3万元的部分,统筹基金支付85%,职工支付15%;

    3、超过3万元至4万元的部分,统筹基金支付90%,职工支付10%;

    4、超过4万元的部分,统筹基金支付95%,职工支付5%。

    (二)在二级医院发生的医疗费用:

    1、起付标准至1万元的部分,统筹基金支付82%,职工支付18%;

    2、超过1万元至3万元的部分,统筹基金支付87%,职工支付13%;

    3、超过3万元至4万元的部分,统筹基金支付92%,职工支付8%;

    4、超过4万元的部分,统筹基金支付97%,职工支付3%。

    (三)在一级医院以及家庭病床发生的医疗费用:

    1、起付标准至1万元的部分,统筹基金支付85%,职工支付15%;

    2、超过1万元至

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3万元的部分,统筹基金支付90%,职工支付10%;

    3、超过3万元至4万元的部分,统筹基金支付95%,职工支付5%

    ;

    4、超过4万元的部分,统筹基金支付97%,职工支付3%。

    (四)退休人员个人支付比例为职工支付比例的60%。

    但基本医疗保险统筹基金按照比例支付的最高数额不得超过本规定第三十三条规定的最高支付限额。

    第五章补充医疗保险

    第三十七条 建立大额医疗费用互助制度。大额医疗费用互助资金按比例支付职工和退休人员在一个年度内累计超过一定数额的门诊、急诊医疗费用和超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额(不含起付标准以下以及个人负担部分)的医疗费用。参加基本医疗保险的用人单位及其职工和退休人员应当参加大额医疗费用互助,但实行国家公务员医疗补助办法的用人单位及其职工和退休人员除外。

    大额医疗费用互助办法由市劳动保障行政部门会同市财政部门制定。

    第三十八条 大额医疗费用互助资金由用人单位和个人共同缴纳。用人单位按全部职工缴费工资基数之和的1%缴纳,职工和退休人员个人按每月3元缴纳。大额医疗费用互助资金在每月缴纳基本医疗保险费时一并缴纳。

    大额医疗费用互助资金不足支付时,财政给予适当补贴。

    大额医疗费用互助资金缴费比例、缴费金额需要调整时,由市劳动保障行政部门会同市财政部门提出,报市人民政府批准。

    第三十九条 大额医疗费用互助资金实行全市统筹,单独列帐,纳入社会保障基金财政专户,按照基本医疗保险基金计息办法计息。

    大额医疗费用互助资金由社会保险经办机构负责统一筹集、管理和使用。

    第四十条 大额医疗费用互助资金对符合基本医疗保险规定的大额医疗费用按照下列办法支付:

    (一)职工在一个年度内门诊、急诊医疗费用累计超过2000元的部分,大额医疗费用互助资金支付50%,个人支付50%。

    (二)退休人员在一个年度内门诊、急诊医疗费用累计超过1300元的部分,不满70周岁的退休人员,大额医疗费用互助资金支付70%,个人支付30%;70周岁以上的退休人员,大额医疗费用互助资金支付80%,个人支付20%。

    (三)大额医疗费用互助资金在一个年度内累计支付职工和退休人员门诊、急诊医疗费用的最高数额为2万元。

    (四)职工和退休人员在一个年度内超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额(不含起付标准以下以及个人负担部分)的住院医疗费用,恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药的门诊医疗费用,大额医疗费用互助资金支付70%,个人支付30%。但大额医疗费用互助资金在一个年度内累计支付最高数额为10万元。

    大额医疗费用互助资金起付标准、支付

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