北京市基本医疗保险费用审核结算有关问题的处理意见

    【地区】北京市

    【失效日期】

    【颁布单位】 北京市劳动和社会保障局

    【颁布日期】2001.03.09

    【时效性】有效

    【实施日期】2001.04.01

    【正文】

    根据《北京市基本医疗保险费用结算暂行办法》,为作好医疗保险费用审核结算工作,现就有关问题提出如下处理意见:

    一、市医疗保险事务管理中心(以下简称“医保中心”)负责大额医疗费用互助资金支付的超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额的医疗费用的复审、结算;中央和市级单位公务员医疗补助经费支付的医疗费用的复审、结算。

    二、区、县医保中心负责本辖区内基本医疗保险个人账户和统筹基金支付的医疗费用的审核、结算;大额医疗费用互助资金支付的超过一定数额的门诊、急诊医疗费用的审核、结算;区、县级单位公务员医疗补助经费支付的医疗费用的审核、结算。大额医疗费用互助资金支付的超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额的医疗费用的初审;中央和市级单位公务员医疗补助经费支付的医疗费用的初审。

    三、基本医疗保险定点医疗机构(以下简称定点医疗机构)与医保中心结算由基本医疗保险个人账户、统筹基金、公务员医疗补助经费支付的医疗费用。与参保人员结算按照本市基本医疗保险规定由个人支付的医疗费用和超过本市基本医疗保险规定,应由个人自费的医疗费用;在定点的社区卫生服务中心(站)家庭病床治疗的医疗费用;急诊留观并收入院前七天的医疗费用;大额医疗费用。用人单位欠缴基本医疗保险费期间,定点医疗机构与个人直接结算的医疗费用。

    定点零售药店与医保中心结算由基本医疗保险个人账户支付的医疗费用;与参保人员结算按照本市基本医疗保险规定由个人支付的费用和超过本市基本医疗保险规定,应由个人自费支付的费用。

    四、用人单位负责汇总参保人员支付的按规定由基本医疗保险统筹基金支付的急诊留观收入院前7日内的医疗费用、在定点的社区卫生服务中心(站)家庭病床治疗的医疗费用、易地安置和外埠就医的医疗费用;大额医疗费用中按规定由大额医疗费用互助资金支付的医疗费用;用人单位补缴基本医疗保险欠费后,欠费期间参保人员支付的应由基本医疗保险统筹基金支付的医疗费用,到医保中心申报审核结算,并发放给参保人员。

    五、基本医疗保险个人账户、统筹基金和公务员医疗补助经费支付的医疗费用,采取由定点医疗机构先记账后结算的方式。

    六、参保人员在定点医疗机构、定点零售药店发生的按规定应由个人账户支付的费用,使用“市民卡”刷卡结算。定点医疗机构和定点零售药店对个人账户支付部分记账,填写《北京市医疗保险门急诊(药店)费用审核结算凭证》(见附表一),与区、县医保中心进行结算。

    参保人员个人账户已刷卡记账,但由于各种原因不能诊疗、购药需退费时,由定点医疗机

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构和定点零售药店为参保人员开具退费证明,经社保中心审核确认后办理退费。

    七、参保人员住院治疗发生的由基本医疗保险统筹基金、公务员医疗补助经费支付的医疗费用,由定点医疗机构记账并进行审核后,填写《北京市医疗保险住院费用审核结算凭证》(见附表二),报区、县医保中心审核结算。

    参保人员住院期间因病情需要转院治疗的,转入、转出的定点医疗机构各计算一个住院人次,参保人员算一次住院。参保人员转院时,与转出的定点医疗机构结算个人支付和自费部分的医疗费用。转出的定点医疗机构将费用和诊断情况通知转入的定点医疗机构。转入、转出的定点医疗机构对参保人员在该院住院期间发生的医疗费用,分别填写《北京市医疗保险住院费用审核结算凭证》,报区、县医保中心审核结算。

    参保人员连续住院的,每满一个结算期,按规定由个人支付和自费的医疗费用,定点医疗机构与参保人员直接结算;由基本医疗保险统筹基金支付的医疗费用,定点医疗机构填写《北京市医疗保险住院预付金申报审批表》(见附表三)和《北京市医疗保险住院预付金申报明细表》(见附表四),报区、县医保中心。区、县医保中心根据定点医疗机构的申请,预付部分医疗费用。

    八、参保人员急诊留观并收入院前7日发生的医疗费用,先由个人支付。按规定由基本医疗保险统筹基金支付的,出院的次月,由用人单位汇总填写《北京市医疗保险门急诊(药店)费用审核结算凭证》,附收入院证明、处方底方、专用收据,报区、县医保中心审核结算。

    九、参保人员在定点的社区卫生服务中心(站)家庭病床治疗发生的医疗费用,先由个人支付。按规定由基本医疗保险统筹基金支付的,治疗终结的次月由用人单位汇总家庭病床治疗证明、处方底方、专用收据,填写《北京市医疗保险门急诊(药店)费用审核结算凭证》,报区、县医保中心审核结算。

    十、参保人员在定点医疗机构进行恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药发生的门诊医疗费用,按规定由个人支付的,定点医疗机构与个人直接结算;由基本医疗保险统筹基金支付的,由定点医疗机构记账并汇总,填写《北京市医疗保险门急诊(药店)费用审核结算凭证》,报区、县医保中心审核结算。

    十一、参保人员按规定在外埠发生的医疗费用,先由个人支付。按规定由基本医疗保险统筹基金支付的,自医疗费用发生后三个月内由用人单位汇总,持参保人员在外埠定点医疗机构的诊疗证明、处方底方、费用清单、费用收据,填写《北京市医疗保险易地安置(外转医院)申报审批单》(见附表五)、《北京市医疗保险手工报销(外埠就医)费用申报结算明细表》(见附表六)和《北京市医疗保险手工报销(外埠就医)费用审核结算凭证》(见附表七),报区、县医保中心审核结算。

    十二、参保人员在定点医疗机构就医发生的门诊大额医疗费用和住院(含恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药的门诊费用)大额医疗费用,先由个人支付。按规定由大额医疗费用互助资金支付的,由用人单位汇总。用人单位持处方底方、专用收据、住院费用结算单、费用清单,分别填写《北京市医疗保险门急诊(药店)费用审核结算凭证》、《北京市医疗保险住院费用审核结算凭证》,到区、县医保中心审核结算

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。

    十三、参保人员在用人单位足额补缴医疗保险欠费后,可以补报欠缴期间的医疗费用。用人单位汇总参保人员在定点医疗机构就诊的诊断证明、处方底方、专用收据、住院费用结算清单等,填写《北京市医疗保险手工报销(外埠就医)费用申报结算明细表》和《北京市医疗保险手工报销(外埠就医)费用审核结算凭证》,报区、县医保中心审核结算。

    十四、医疗费用审核结算时间:

    (一)每年12月20日(节假日顺延)前申报结算当年12月15日前发生的医疗费用;12月15日至12月31日发生的医疗费用在次年的1月20日(节假日顺延)前申报结算;每年的12月31日为当年医疗费用清结日期。

    (二)每月1日至20日(节假日顺延),定点医疗机构、定点零售药店、用人单位向参保人员参保地区、县医保中心申报结算。

    (三)区、县医保中心收到申报结算凭证后15个工作日内审核结算医疗费用。对需进一步核查的可延长30个工作日。

    市医保中心收到区、县医保中心上报的由大额医疗费用互助资金、公务员医疗补助经费支付的医疗费用的初审材料后,在5个工作日内进行复审、结算。需进一步核查的可延长30个工作日。

    (四)市和区、县医保中心于每周三向市和区、县社保中心传递医疗费用审核结果,市、区、县社保中心在2个工作日内完成支付工作。

    十五、参保人员在信息网络发生故障等情况下发生的医疗费用,有关定点医疗机构和定点零售药店应出具情况证明,用人单位可持情况证明,于每月1日至20日到区、县医保中心申请审核结算。

    十六、本规定由市劳动和社会保障局负责解释。

    十七、本规定自2001年4月1日施行。

    附表(略)