韶关市城镇职工基本医疗保险实施办法(2009)

    (一)参保病人在定点医疗机构住院时所发生的医疗费用中,凡符合国家、省和本市有关规定的,且在统筹基金支付的起付标准以上,医保年度内最高支付限额以下,个人按比例自付后的医疗费用;

    (二)经医疗保险经办机构批准,门诊特定项目范围内发生的医疗费用。门诊特定项目范围是指:

    1、在医疗机构门诊急救室对休克、昏迷、严重呼吸困难、自发性气胸、血气胸、内外大量出血、心脏骤停、急性心衰、急性肾衰、急性中毒等进行的急症抢救治疗;

    2、恶性肿瘤的化学治疗、放射治疗;

    3、尿毒症的透析治疗;

    4、器官移植术后进行的抗排异治疗及相关的检查;

    5、再生障碍性贫血、血友病;

    (三)普通门诊统筹和特殊病种门诊补贴的医疗费用;

    (四)属于下列情况之一的交通事故所发生的医疗费用:

    1、己方责任;

    2、非违反道路交通安全法的意外受伤(如突发疾病合并交通意外、因交通原因但又非责任人所为的);

    3、经公安交警部门事故处理而无法认定责任人的;

    4、因肇事方逃匿,经公安交警部门认定3个月之内均无法找到当事人,使被害方无法获得赔偿的;

    5、由法院出具证明材料,经法院判决赔偿强制执行的肇事方,确因无经济能力赔偿,使被保险人无法获得医疗赔偿的;

    6、交通事故处理后首次治疗终结,再次住院治疗的。

    第十七条 基本医疗保险统筹基金不予支付的范围:

    (一)服务项目、非疾病治疗项目和部分诊疗项目的医疗费用;

    (二)出国或出境期间所发生的医疗费用;

    (三)违法犯罪或因个人过错所承担责任的医疗项目费用(精神病和艾滋病患者除外);

    (四)医疗事故及其责任事故、他方责任的交通事故和交通肇事(指酒后驾驶、无证驾驶、超速行驶等违章行为)发生的医疗费用;

    (五)职业病、工伤(包括其他并发症及复发)、生育发生的医疗费用;

    (六)参保单位或参保人员违反医疗保险有关政策规定发生的医疗费用;

    (七)定点医疗机构或定点药店违反医疗保险有关政策规定和协议发生的医疗费用。

    第十八条 从基本医疗保险统筹基金支付给定点医疗机构(药店)的医疗费用(药费)中,预留5%作为质量保证金,医保年度考核结束后,根据考核结果予以返还。

    第十九条 基本医疗保险个

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人帐户的支付范围:

    (一)参保人员在定点医疗机构门诊就医或定点药店购药发生符合基本医疗保险规定范围内的医疗费、药费;

    (二)参保人员住院时属于个人自付的医疗费用。

    第二十条 基本医疗保险个人帐户的管理:

    (一)参保人员当月的个人帐户金额于次月25日前划入;

    (二)基本医疗保险个人帐户属于个人所有,可以结转使用,但不得提取现金;

    (三)参保人员异地调动工作单位的,其个人帐户余额随之转到调入单位所在地的医保部门,无法结转的,个人帐户余额一次性发给本人;

    (四)出境定居者,个人帐户余额一次性发给本人;

    (五)办理了长期异地居住的退休人员,每年1-3月由用人单位向医保中心申报,将其个人帐户余额划入银行存折;

    (六)参保人员死亡的,个人帐户资金可以继承。无继承人或者继承人放弃继承的个人帐户资金转入统筹基金;

    (七)原从统筹基金中按本人缴费工资为基数划入个人帐户的部分,从2009年7月1日起停止划入;

    (八)中铁四处、隧道三处和省属破产煤矿等单位的参保人员,其个人帐户从统筹基金中按下列标准划入:在职人员以本人缴费工资为基数,35岁以下的划入0.5%、36岁至45岁的划入0.8%、46岁至退休前的划入1.3%;退休人员按上年度本市在岗职工平均工资的3.5%划入;

    (九)以灵活就业人员身份参保的和从2009年7月1日起新参保的农民工,不设置个人帐户。

    第二十一条 基本医疗保险支付标准由市劳动和社会保障行政部门根据医疗保险基金收支情况,报市政府适时进行调整。

    第四章 住院(门诊特定项目)医疗费用的支付

    第二十二条 参保人员住院时,应当缴交预付金。具体标准由定点医疗机构根据参保人员的病情确定。

    第二十三条 住院医疗费用按起付标准、部分项目自付标准、共付段个人自付标准和统筹基金支付标准支付。

    (一)起付标准:是指基本医疗保险统筹基金开始支付的起付线。参保病人每次住院必须自付起付标准。起付标准为省级三级医院(指省属部门直接管辖的三级医院、省会城市所在地大学的附属三级医院、各大军区总医院等)1500元、地级市三级医院800元、二级医院400元、县级二级专科医院300元、一级医院及其他医疗机构200元。

    (二)部分项目自付标准:是指部分项目的费用先由个人按比例支付。

    1、在异地就医的,个人先自付10%;

    2、使用乙类药品的,个人先自付5%;

    3、使用全血、血浆、成分血的,个人先自付20%;

    4、使用城镇职工基本医疗保险诊疗目录范围内的部分诊疗项目,个人先自付20%;

    5、使用医用进口材料的,个人先自付40%;

    6、使用人血白蛋白时,因肝脏疾病导致重度低蛋白血症的,个人先自付50%。

    (三)共付段个人自付标准和统筹基金支付标准:共付段个人自付标准是指在统筹基金支付时,由个人按比例支付的费用;统筹基金支付标准是指由统筹基金按比例支付的费用。

    1、三级医院:(1)在职人员自付20%,统筹基金支付80%;(2)退休人员自付17%,统筹基金支付83%。

    2、二级医院:(1)在职人员自付16%,统筹基金支付84%;(2)退休人员自付13%,统筹基金支付87%。

    3、一级医院及其他医疗机构:(1)在职人员自付12%,统筹基金支付88%;(2)退休人员自付10%,统筹基金支付90%。

    第二十四条 门诊特定项目有关自付标准:

    (一)确定为门诊特定项目的,只自付首次起付标准;

    (二)透析治疗需使用进口

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医用材料和一次性国产材料的,免个人先自付部分;

    (三)透析治疗需使用人血白蛋白的,个人先自负30%;

    (四)其他规定与住院参保病人相同。

    第二十五条 基本医疗保险统筹基金在一个医保年度内累计最高支付限额为每人5万元。

    第五章 住院附加医疗保险

    第二十六条 住院附加医疗保险是指大额医疗保险和住院补充医疗保险。凡参加了本市城镇职工基本医疗保险的人员,必经同时参加大额医疗保险。有能力参加住院补充医疗保险的单位,由用人单位统一参加。

    第二十七条 大额医疗保险费按每人每月7元缴纳(领取失业保险金的失业人员从失业保险基金中列支)。住院补充医疗保险费按每人每年250元缴纳。

    第二十八条 大额医疗保险理赔范围为基本医疗保险统筹基金在医保年度内最高支付限额以上部分;住院补充医疗保险理赔范围为基本医疗保险住院医疗费用的个人自付部分。

    第六章 普通门诊统筹

    第二十九条 普通门诊统筹对象为韶关市城镇职工基本医疗保险参保人员(不包括中铁四处、隧道三处和省属破产煤矿等单位及非本市户籍农民工)。

    第三十条 普通门诊统筹金来源:

    (一)在职人员(含灵活就业人员)以本人月缴费工资为基数,按1%的比例从基本医疗保险统筹基金中划转;

    (二)从在职人员个人缴费部分中划入25%;

    (三)退休人员以上年度本市在岗职工月平均工资为基数,按2.3%的比例从基本医疗保险统筹基金中划转;

    (四)从基本医疗保险统筹基金中按上年度本市职工月平均缴费工资的0.5%划转;

    (五)普通门诊统筹金当年收不抵支时,从基本医疗保险统筹基金中列支。

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