韶关市城镇职工基本医疗保险实施办法(2009)

    第三十一条 待遇标准:

    (一)参保人员门诊发生的符合规定的医疗费用,由普通门诊统筹金按比例支付:

    三级医院:在职人员45%、退休人员50%;

    二级医院:在职人员55%、退休人员60%;

    一级医院及其他医疗机构:在职人员65%、退休人员70%。

    (二)普通门诊统筹金每天最高支付限额为:三级医院200元、二级医院100元、一级医院及其他医疗机构50元。普通门诊统筹金在一个医保年度内累计最高支付限额为:在职人员每人400元、退休人员每人500元。

    第三十二条 参保人员在定点医疗机构门诊就诊,应出示本人《社会保障卡》,并凭本人《社会保障卡》进行费用结算,普通门诊发生的医疗费用不进行返回结算。参保人员患病住院期间,不得同时享受普通门诊统筹待遇。

    第三十三条 办理了长期异地居住的参保人员,未在本市定点医疗机构发生普通门诊医疗费用的,由普通门诊统筹金按每人每年200元的标准包干支付,于每年8月份划入《社会保障卡》内。

    第三十四条 普通门诊统筹金支付诊疗项目和医疗服务设施的范围需符合广东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目和广东省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准及国家、省、市有关规定;普通门诊统筹金支付用药的范围只限于《广东省基本医疗保险和工伤保险药品目录》中的甲类;普通门诊统筹基金可支付婚前检查发生的费用。

    第七章 特殊病种门诊补贴

    第三十五条 特殊病种门诊补贴对象,为已参加了城镇职工基本医疗保险的以下人员:

    (一) 领取养老金的退休人员;

    (二) 患有精神病、结核病、癫痫(大发作)及恶性肿瘤(不适宜进行化疗或放疗或手术治疗)的在职人员。

    第三十六条 特殊病种门诊补贴资金从基本医疗保险统筹基金中列支。

    第三十七条 特殊病种分为两类:

    (一)一类特殊病种:类风湿性关

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节炎、阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病、脑血管疾病后遗症、帕金森病、精神病、癫痫、重症肌无力等;

    (二)二类特殊病种:系统性红斑狼疮、慢性活动性肝炎、肝硬化、糖尿病、结核病、风湿性心脏瓣膜病、冠心病、高血压病、恶性肿瘤等。

    第三十八条 特殊病种补贴标准:

    (一)一类特殊病种,在一个医保年度内补贴500元;

    (二)二类特殊病种,在一个医保年度内补贴1000元;

    (三)同时符合二种以上特殊病种条件的,在一个医保年度内补贴1200元。

    第八章 定点医疗机构和定点药店管理

    第三十九条 医疗保险实行定点医疗机构(药店)管理。市劳动和社会保障行政部门依照国家规定,对经审核符合条件的医疗机构(药店)颁发标示牌。

    市医保中心依照国家有关规定,与定点医疗机构(药店)签订医疗保险服务协议,明确双方的权利、义务和责任。

    第四十条 参保病人凭《社会保障卡》在全市各定点医疗机构就医。除急诊、转院外,在非定点医疗机构就医发生的医疗费用统筹基金不予支付。

    第四十一条 参保病人可持《社会保障卡》在定点医疗机构(药店)刷卡消费。个人帐户不够支付的,由个人用现金支付。

    第四十二条 建立首诊、首院负责制,逐级转院制。参保病人需要转院治疗的,先由转出医院提供转院证明,报当地医疗保险经办机构审批备案。

    参保病人自行转院住院发生的医疗费用由本人负担。

    第四十三条 参保病人从门诊直接转入住院的,在当次门诊所做的各项检查,住院部应当采用,不得要求参保病人重复检查。

    第四十四条 参保病人住院期间定点医疗机构提供自费药时,应当经本人或亲属签名同意,否则,发生的费用由定点医疗机构负担。

    第四十五条 参保病人因急症在门诊急救室进行抢救治疗后,需住院继续治疗的,应在3天内转入住院部治疗。若病情严重暂时不能转入的,须向医疗保险经办机构报批后可按特定门诊结算。

    第四十六条 参保病人未达到临床治愈标准的,定点医疗机构不得强求出院或再冠名其他疾病转到另外的科室继续套取定额。如果出院15天内因旧病复发再次住院发生的医疗费用,其中需统筹基金支付的部分则由前次收治医疗机构负担。

    第四十七条 参保病人出院带药量为急性病不超过3天;慢性病不超过10天;药品金额和治疗费用不超过300元;出院带检查发生的费用统筹基金不予支付。

    第四十八条 医疗保险定点零售药店不得有出售假药、劣药、以物代药等骗取医疗保险金的违规情况。

    第四十九条 市劳动和社会保障行政部门和医疗保险经办机构对参保病人的医疗费用进行检查、审核时,定点医疗机构(药店)应当提供相关资料及帐目清单。

    第九章 监督和奖惩

    第五十条 市劳动和社会保障行政部门会同财政、卫生、物价、药监、审计等有关部门对定点医疗机构(药店)实行医保年度考核制。

    第五十一条 韶关市社会保险基金监督委员会是城镇职工医疗保险的监督组织,依法监督统筹基金的筹集、管理和使用。各成员单位的职责:

    (一)财政部门负责对医疗保险基金实行专户管理。从当年征收的基本医疗保险统筹基金中提取3%作为风险储备金,用于调剂统筹基金的支付风险。以上年度全市医疗费平均支付额为标准,给予经办机构1个月的周转金,以保证参保人员的待遇按时支付;

    (二)卫生部门应当加强对医疗机构的监督管理

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