佛山市城镇职工基本医疗补充保险暂行办法(2007年)

    佛劳社[2007]107号

    二OO七年六月二十九日

    佛山市城镇职工基本医疗补充保险暂行办法

    总则

    第一条 为了建立我市城镇职工多层次的医疗保障体系,在保障城镇职工基本医疗的同时,解决参保人年度内累计超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额的基本医疗费用问题,根据《佛山市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法》(佛府[2007]64号)制定本办法。

    第二条 本办法适用于参加我市城镇职工基本医疗保险的参保人。

    第三条 本办法所称的补充保险是指佛山市社会保险基金管理局(以下简称社保局)作为投保人,为参保人集体向商业保险公司投保,参保人作为被保险人,(来自:www.fangchanshe.com)其发生年度内累计超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额的基本医疗费用由商业保险公司负责赔付的保险。

    投保方式及投保额

    第四条 本办法的补充保险费每人每月为5元。其中:属在职参保人的,由统筹基金支付每人每月1元,在个人账户中扣缴每人每月4元;属退休参保人的以及非本市户籍选择按6%缴费的,由统筹基金支付每人每月5元,个人账户不用扣缴;没有建立个人账户的参保人补充保险费全部由基本医疗保险统筹基金支付。补充保险费按月向商业保险公司缴交。参保人停止基本医疗保险缴费的,同时停止划付补充保险费。

    补充保险费可根据实际情况适时调整。

    第五条 新参加基本医疗保险的参保人,社保局从其缴费当月起划付基本医疗补充保险费。

    保险待遇及申请

    第六条 参保人从享受基本医疗保险待遇之日起同时享受补充保险待遇。参保人停止享受基本医疗保险待遇,同时停止享受补充保险待遇。

    第七条 补充保险的赔付范围按佛山市城镇职工基本医疗保险所规定的支付范围执行。

    第八条 参保人发生年度内累计超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额的基本医疗费用,由商业保险公司赔付90%,个人自负10%。参保人每人每社保年度由商业保险公司累计赔付的最高金额为24万元(30万元减去基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额6万元)。

    第九条 补充保险医疗费用结算年度与社保年度一致(即当年7月1日至次年6月30日)。

    第十条 参保人补充保险待遇的申请:在有电脑联网医院发生超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额的医疗费用,在医院出入院处直接办理;在未联网医院发生的费用,出院后凭身份证(原件及复印件)、医疗诊断书、住院医疗费用原始凭据、基本医疗保险费用结算单及医疗费用明细清单,到社保局审核办理报销手续。

   

www.fangchanshe.com

其他事项

    第十一条 本办法实施后,根据基本医疗保险及补充保险运行情况,对补充保险费、补充保险赔付的最高限额作适当调整。

    第十二条 《佛山市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法》的相关配套文件适用于本办法。

    第十三条 商业保险公司、投保人之间发生有关补充保险争议时,可通过协商解决;协商不成的,可提请市劳动和社会保障局处理。

    第十四条 本办法与《佛山市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法》同时执行。