佛山市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法

    佛府[2007]64号

    二○○七年六月二十二日

    佛山市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法

    第一条 为了进一步完善我市城镇职工基本医疗保险体系,提高城镇职工基本医疗保险基金的保障和抗风险能力,规范城镇职工基本医疗保险(以下简称医疗保险)市级统筹工作,根据《印发佛山市进一步完善社会保险市级统筹实施方案的通知》(佛府〔2006〕80号)精神,制定本实施办法。

    第二条 医疗保险的参保对象为本市行政区域内的所有企业、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、城镇个体经济组织(以下简称单位)的职工(外国籍人员除外)和灵活就业人员(以下简称参保人)。

    第三条 医疗保险费按上年度市在岗职工月平均工资的80%为缴费基数(每年度以佛山市政府公布的缴费基数为准)。

    本市户籍的参保人,单位按缴费基数的6.5%缴纳医疗保险费,个人按缴费基数的2%缴纳医疗保险费;灵活就业人员按缴费基数的8.5%缴纳医疗保险费。

    非本市户籍的参保人,可按本市户籍参保人的标准缴费,也可选择单位按缴费基数的6%缴纳,个人不缴费,不设立个人账户。

    失业人员在领取失业保险金期间,单位缴纳医疗保险费的部分由失业保险基金划拨,个人缴纳医疗保险费的部分在每月领取的失业保险金中扣缴。

    在医疗保险单位缴费比例中,划出0.5个百分点建立生育保险基金。生育保险基金实行专户专账,独立核算,(来自:www.fangchanshe.com)用于支付生育保险待遇。

    第四条 医疗保险基金由统筹基金和个人账户组成,参保人缴纳的医疗保险费按以下办法建立个人账户,其余划为统筹基金:

    (一)参保人个人缴纳的2%全部划入个人账户。

    (二)单位缴纳部分在职职工每人每月按缴费基数的0.8%划入;退休人员按在职职工缴费基数的3%划入。

    第五条 医疗保险统筹基金起付标准如下:

    (一)三级医院在职1200元/次、退休1000元/次;

    (二)二级医院在职600元/次、退休500元/次;

    (三)一级医院在职400元/次、退休300元/次。

    第六条 参保人在定点医疗机构住院发生起付标准至最高支付限额间纳入医疗保险支付范围的医疗费,一级医院统筹基金支付在职98%、退休100%;二级医院统筹基金支付在职9

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0%、退休93%;三级医院统筹基金支付在职、退休85%(恶性肿瘤、心脑疾病手术治疗以及肝、肾和骨髓移植住院的统筹基金支付90%)。

    参保人转院按以下比例支付:

    (一)经市内定点医疗机构转诊并经所在区的市社会保险基金管理局区分局(以下简称社保分局)核准,到市外指定医疗机构住院的,纳入医疗保险支付范围的费用按市内同等级定点医疗机构的支付比例支付;

    (二)因病情需要,经所在区社保分局核准后直接到市外指定医疗机构住院的,纳入医疗保险支付范围的费用按市内同级定点医疗机构支付比例的90%支付;

    (三)经所在区社保分局核准到市外非指定医疗机构住院的,纳入医疗保险支付范围的费用按市内同级定点医疗机构支付比例的60%支付;

    (四)未经所在区社保分局核准自行到非定点医疗机构住院的医疗费统筹基金不予支付。

    长期异地居住的退休人员和单位派驻市外的参保人,由所在单位(没有单位的由个人) 填写《佛山市基本医疗保险异地居住就医申请表》,可选择2-3间经当地社保经办机构确定的定点医院作为就医定点医疗机构,报所在区社保分局批准备案。参保人在其指定医疗机构发生纳入医疗保险范围的医疗费用按市内同等级定点医疗机构的支付比例支付。

    第七条 参保人医疗保险统筹基金年度累计最高支付限额为6万元,按出院日期的保险年度核定。

    第八条 参保人自办理参保手续起,并连续缴费满90天后(第91天零时起)才能享受除医疗保险个人账户外的医疗保险待遇。中途中断缴费超过30天后续保的,视作重新参保,参保年限按实际缴费年限累计计算。经组织、人事、劳动部门办理调动和单位整体转入以及从居民基本医疗保险转入的参保人不受此条限制。

    参保人或其单位停止缴纳医疗保险费的,参保人自停止缴费之月起停止享受医疗保险待遇。

    第九条 参保人退休时医疗保险缴费年限(含视同缴费年限)满25年;外市转入的参保人(含退休前已离开原中央、省属单位职工)需同时满足在本市的医疗保险实际缴费年限满10年,才能享受退休人员医疗保险待遇。

    退休时未满足上述条件的参保人必须按办理退休时的缴费基数的6%一次性补足差额缴费年限后,才可享受退休人员医疗保险待遇。

    第十条 工伤保险中享受1—4级伤残待遇的职工(一次性享受1—4级伤残待遇并终止劳动关系的除外)办理退休时缴费年限不足的,须由单位按第九条规定补足差额缴费年限。

    第十一条 女性参保人符合国家计划生育政策的妊娠分娩,生育保险基金一次性支付:阴式分娩3000元,剖宫产及双胎以上妊娠分

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娩5000元。

    病理引产和妊娠、分娩并发症住院的医疗费用按医疗保险有关规定支付。

    第十二条 建立职工补充医疗保险制度。职工补充医疗保险费每人每月为5元。其中:属在职参保人的,由统筹基金支付每人每月1元,在个人账户中扣缴每人每月4元;属退休参保人的以及非本市户籍选择按6%缴费的参保人,由统筹基金支付每人每月5元,个人账户不扣缴。

    医疗保险统筹基金年度累计最高支付限额6万元以上纳入医疗保险范围的医疗费,职工补充医疗保险基金按90%支付,职工补充医疗保险年度累计支付限额不超过24万元。

    第十三条门诊特定病种和家庭病床的管理分别按《佛山市城镇职工基本医疗保险门诊特定病种管理暂行办法》、《佛山市城镇职工基本医疗保险家庭病床管理暂行办法》的规定执行。

    第十四条 严格医疗保险费用支付范围。纳入医疗保险支付范围的医疗费用,按《广东省基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《广东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法》、《广东省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围

    和支付标准管理暂行办法》(以下简称《三个文件》)、《佛山市关于执行省〈三个文件〉的意见》和《佛山市非营利性医疗机构医疗服务价格》核定。

    第十五条 医疗保险基金核算和管理办法另文规定。

    第十六条 医疗保险待遇和生育保险待遇的具体核定和发放由各区社保分局负责。

    第十七条 各区社保分局采用按人次平均定额为主,床日平均定额、单病种结算为辅或总额预付的方式,每月与定点医疗机构结算一次(或每半月与医疗机构结算一次)。定额以市内上年同级同类医疗机构的住院费用为基础,根据统筹基金的偿付能力,结合医院等级、物价变动等因素,由市劳动和社会保障局会同市卫生局、市社会保险基金管理局等部门核定。

    参保人在定点医疗机构住院发生的起付标准以内及个人自付部分的医疗费由参保人直接与医院结算。

    第十八条 实行定点医疗机构、定点零售药店管理制度。

    定点医疗机构和定点零售药店由市劳动和社会保障局审查后,经市社会保险基金管理局确定。各区原确定的定点医疗机构和定点零售药店,市级统筹后统一为全市定点医疗机构和定点零售药店,相关管理办法另行制定。市外转院指定医疗机构另行公布。市劳动和社会保障局会同相关部门对定点医疗机构进行定期或不定期检查、考核。

    市社会保险基金管理局要与定点医疗机构、定点零售药店签订医疗保险服务协议书,并会同相关部门对定点医疗机构和定点零售药店的医疗服务行为进行稽查和考核,对不属于医疗保险统筹基金支付的费用要追回。

    第十九条 本实施办法从2007年7月1日起施行。市、区在本办法实施前的规定与本办法不一致的,按本办法执行。