深圳市城镇职工社会医疗保险办法

第十九条 参保人自办理参保手续下月1日起享受本办法规定的医疗保险待遇。

    参保人或其单位停止缴交医疗保险费的,自停止缴交月的下月1日起参保人停止享受医疗保险待遇,但个人帐户部分除外。

    第二十条 基本医疗保险的参保人享受在基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准范围内的医疗待遇及规定的其它医疗待遇。

    地方补充医疗保险的参保人享受本办法规定的地方补充医疗保险待遇。

    生育医疗保险的参保人享受本办法规定的生育医疗保险待遇。

    第二十一条 医疗保险药品目录、诊疗项目实行准入制。

    基本医疗保险药品目录按照国家及广东省社会保险管理部门公布的目录执行;基本医疗保险诊疗项目、基本医疗服务设施标准以及地方补充医疗保险药品目录和诊疗项目范围由市社会保险机构制定,并予以公布。

    第二十二条 参加综合医疗保险的在职人员,其住院期间的基本医疗费用由基本医疗保险统筹基金支付90%,个人自付10%;参加综合医疗保险的退休人员,其住院期间的基本医疗费用由基本医疗保险统筹基金支付95%,个人自付5%,本办法另有规定的除外。

    第二十三条 综合医疗保险参保人的门诊基本医疗费用和门诊使用地方补充医疗保险药品目录的药品、诊疗项目的费用,由个人帐户支付;个人帐户不足支付的,其在医疗保险年度内超过市上年度城镇职工年平均工资10%以上的门诊基本医疗费用,由基本医疗保险统筹基金支付70%,个人自付30%。

    第二十四条 住院医疗保险参保人的住院基本医疗费用由基本医疗保险统筹基金支付90%,个人自付10%。但参保人为退休人员的,其住院期间的基本医疗费用由基本医疗保险统筹基金支付95%,个人自付5%,本办法另有规定的除外。

    住院医疗保险参保人除第二十七条规定以外的门诊医疗费用自理。

    第二十五条 综合医疗保险参保人门诊时,因病情需要并经市社会保险机构或者其授权的医疗机构核准后,在门诊做大型医疗设备检查或治疗,其费用由基本医疗保险统筹基金支付80%,个人自付20%。

    大型医疗设备检查项目和治疗项目由市社会保险机构确定。

    第二十六条 参保人因病情需要,经市社会保险机构核准,在做基本医疗保险诊疗项目中的诊疗时,使用特殊医用材料或使用单价在1000元以上的一次性医用材料,以及进行人工器官的安装或置换,由基本医疗

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保险统筹基金按国产普及型价格支付90%;无国产普及型可比价格,按进口普及型价格支付50%。

    特殊医用材料、人工器官的范围由市社会保险机构确定。

    第二十七条 参保人慢性肾功能衰竭门诊透析,器官移植后门诊用抗排斥药,恶性肿瘤门诊化疗、介入治疗、放疗或核素治疗,经市社会保险机构核准,其基本医疗费用由基本医疗保险统筹基金支付90%,个人自付10%。

    器官移植范围由市社会保险机构确定。

    第二十八条 参保人每医疗保险年度从基本医疗保险统筹基金支付的最高限额不超过市上年度城镇职工年平均工资的4倍,并与连续参保时间挂钩,具体标准为:

    (一)连续参保时间不满半年的,基本医疗保险统筹基金支付最高限额为市上年度城镇职工年平均工资的0.5倍;

    (二)连续参保时间满半年不满1年的,基本医疗保险统筹基金支付最高限额为市上年度城镇职工年平均工资的1倍;

    (三)连续参保时间满1年不满2年的,基本医疗保险统筹基金支付最高限额为市上年度城镇职工年平均工资的2倍;

    (四)连续参保时间满2年不满3年的,基本医疗保险统筹基金支付最高限额为市上年度城镇职工年平均工资的3倍;

    (五)连续参保时间满3年以上的,基本医疗保险统筹基金支付最高限额为市上年度城镇职工年平均工资的4倍。

    第二十九条 地方补充医疗保险的参保人,发生下列费用由地方补充医疗保险基金支付85%,个人自付15%:

    (一)超基本医疗保险统筹基金支付最高限额的基本医疗费用;

    (二)在住院期间使用地方补充医疗保险用药目录规定的药品和地方补充医疗保险诊疗项目的费用。

    第三十条 地方补充医疗保险的参保人,每医疗保险年度从地方补充医疗保险基金中支付医疗费用的最高限额与连续参加基本医疗保险的时间挂钩,具体标准为:

    (一)连续参保时间满半年不满1年的,地方补充医疗保险基金支付医疗费用的最高限额为5万元;

    (二)连续参保时间满1年不满2年的,地方补充医疗保险基金支付医疗费用的最高限额为10万元;

    (三)连续参保时间满2年不满3年的,地方补充医疗保险基金支付医疗费用的最高限额为15万元;

    (四)连续参保时间满3年以上的,地方补充医疗保险基金支付医疗费用的最高限额为20万元。

    第三十一条 生育医疗保险参保人的围产期检查、分娩住院、产后访视、计划生育手术的基本医疗费用(不含婴儿费用)由生育医疗保险基金支付。

    第三十二条 参保人符合出院标准、定点医疗机构确认其应出院仍不出院的,其住院医疗费用自确认出院之日起全部由个人自付。

    参保人因出院与定点医疗机构发生争议的,可以在定点医疗机构确认其出院之

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日起的3个工作日内申请市社会保险机构进行鉴定。

    市社会保险机构应当在接到鉴定申请后委托医疗保险专家委员会进行鉴定,并自参保人申请之日起的7个工作日内作出鉴定结论。医疗保险专家委员会鉴定结论确定的出院日期为出院日。

    第三十三条 基本医疗保险、地方补充医疗保险和生育医疗保险范围以外的医疗服务费用由参保人个人自付。

    个人帐户积累额达到2个月市上年度城镇职工月平均工资的,其超过部分可用于支付在定点医疗机构就诊时自付的基本医疗费用、地方补充医疗费用,或在定点零售药店购买基本医疗保险药品目录和地方补充医疗保险药品目录范围内的非处方药品。

    第三十四条 参保人为保健对象的,其医疗费用属基本医疗保险和地方补充医疗保险范围内的,由市社会保险机构按规定支付;超出部分的解决渠道,按市政府有关规定执行。

    第三十五条 参保人因工负伤、患职业病的医疗费用,按照工伤保险的有关规定执行。

    第三十六条 参保人离开本市的,个人帐户余额转入其户口所在地的社会保险机构;当地无相应机构的,一次性发还给本人。

    参保人死亡的,个人帐户余额一次性支付给继承人;没有继承人的,转入基本医疗保险统筹基金。

    第三十七条 参保人因公出差、探亲,在国内(不含港、澳、台地区,下同)其它城市急诊住院,或经市社会保险机构核准转诊到国内其它城市住院的,所发生的基本医疗和地方补充医疗费用,按本办法有关规定审核报销。

    长期派驻在国内其它城市工作的本市户籍参保人或者退休后居住在国内其他城市的参保人,应当向市社会保险机构备案,其在工作地或者居住地住院所发生的基本医疗和地方补充医疗费用,按本办法有关规定审核报销。

    参保人在国内其它城市就医的门诊基本医疗费用,可以从其个人帐户扣减。

    第三十八条 参保人因公出差、探亲,在国外或港、澳、台地区期间急诊住院,按本市市级医院偿付标准享受医疗保险待遇。

    第三十九条 参保人有下列情形之一的,不享受本办法规定的医疗保险待遇:

    (一)自行到国内其他城市,或港、澳、台地区,或国外诊治的;

    (二)自行到市内非定点医疗机构就医的,但有危及生命体征须就近抢救的除外;

    (三)自购药品的,但第三十三条第二款规定的情形除外;

    (四)因交通事故、医疗事故或其他责任事故造成伤害的;

    (五)因自杀、自伤、自残、酗酒、斗殴或本人违法行为造成伤害的;

    (六)因他人侵害行为造成伤害的;

    (七)国家、省、市规定的其它情形。

    第四十条 参保人使用以下诊疗项目和医用材料,不享受本办法规定的医疗保险待遇:

    (一)挂号、院

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