呼和浩特市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理办法

    内蒙古自治区呼和浩特市人民政府办公厅

    呼政办发〔2008〕111号

    二○○八年八月二十二日

    第一条为了加强和规范呼和浩特市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构的管理,根据国家和自治区有关规定,结合本市医疗保险运行实际,制定本办法。

    第二条本办法所称的定点医疗机构,是指经劳动保障行政主管部门资格审查,与医疗保险经办机构签订医疗服务协议,为城镇职工基本医疗保险参保人员提供医疗服务的医疗机构。

    第三条本办法适用于呼和浩特市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构的统一监督和管理。

    第四条定点医疗机构资格审查确定的原则是:方便参保人员就医并便于管理;兼顾专科与综合、中医与西医,注重发挥社区卫生服务机构的作用 ;促进医疗卫生资源的优化配置,提高医疗卫生资源的利用率,合理控制医疗服务成本和提高医疗服务质量。

    第五条下列经卫生行政主管部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构,以及经军队主管部门批准有资格开展对外服务的军队医疗机构,可以申请定点资格:

    (一)综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院,以及疾病防治院(所、站);

    (二)经市卫生行政主管部门批准设置且验收达标的具有独立法人资格的医疗卫生服务中心和社区卫生服务站,建筑面积分别不少于1000平方米和150平方米。

    (三)参保人数在1000人以上的企业内部医疗机构。

    凡具分设机构或协作医院应独立申请定点资格。

    第六条申请呼和浩特市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构应具备以下条件:

    (一)符合区域医疗机构设置规划并已正式营业在一年以上;

    (二)具备与本医疗机构等级相应的技术设备和医护人员;

    (三)符合医疗机构评审标准;

    (四)遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和标准,有健全和完善的医疗服务管理制度;

    (五)严格执行国家、自治区、呼和浩特市物价部门规定的医疗服务和药品价格,经物价部门监督检查合格;

    (六)严格执行国家、自治区和我市城镇职工基本医疗保险制度的有关政策规定,建立与医疗保险管理相适应的内部管理制度,具有健全的医疗保险管理组织和分管医疗保险工作的领导(来自:www..co

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m),配备必要的专职或兼职管理人员和办公设备;

    (七)使用劳动保障部门统一研发的符合金保工程建设规范和医疗保险核心平台标准的医疗保险计算机管理系统。具有与医疗保险相匹配的计算机管理系统,包括硬件设备和专线,配备足够的专职人员使用和维护,设备和网络系统要专机专用,专网专用,网络系统不得与外网连接,要专设机房,配置要满足国家有关标准;

    (八)已参加本市的各项社会保险。

    第七条在非营利医疗机构不足以承担基本医疗保险服务的区域,取得医疗机构执业许可证,实际开放床位数达到50张以上,床位利用率达60%以上,并符合本办法第六条第一、二款所列条件的营利性医疗机构,可以申请基本医疗保险定点医疗机构资格。

    第八条 符合本办法第五、六、七条规定,愿意承担城镇职工基本医疗保险定点服务的医疗机构,每年6月和11月可向呼和浩特市劳动保障行政主管部门提出申请,填写由呼和浩特市劳动和社会保障局统一制定的《呼和浩特市城镇职工基本医疗保险机构申请表》,并提供以下材料及电子文档:

    (一)《医疗机构执业许可证》原件及复印件;

    (二)非营利性医疗机构提供物价部门《收费许可证》及复印件;营利性医疗机构提供工商行政主管部门颁发的《营业执照》副本及复印件;

    (三)医疗机构的等级证明或卫生行政主管部门的相关证明材料;

    (四)已开展的医疗服务项目清单,大型医疗仪器设备清单;

    (五)科室设置材料,医务人员花名册及《医师执业证书》、《护士执业证书》职业资格证原件及复印件;

    (六)上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量(包括门诊诊疗人次,平均每一诊疗人次医疗费、住院人数,出院者平均住院天数,人均住院医疗费,人均每天住院医疗费等),以及可承担医疗保险服务的能力;

    (七)所备药品总目录和医疗保险药品目录、品种;

    (八)药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明;

    (九)与聘用人员签订的劳动合同及参加社会保险的有效证明及复印件(社会保险登记证明复印件);

    (十)各项内部管理制度及向社会和参保人员承诺件;

    (十一)劳动保障部门规定的其它材料。

    第九条 医疗机构有下列情形之一的,劳动保障行政主管部门不受理其定点医疗机构的申请:

    (一)申请资料不齐全或者不真实的;

    (二)被取消定点医疗机构资格不满两年的;

    (三)有重大违法违规行为,正在接受调查处理的。

    第十条劳动保障行政主管部门根据医疗机构提供的各项申报材料,在20个工作日内对其定点资格进行初步审查,初审符合条件的,会同医疗保险经办机构组织有关专家进行实地审验,由呼和浩特市本级城镇职工基本医疗保险“两定”机构审定领导小组办公室确定后,报呼和浩特市本级城镇职工基本医疗保险“两定”机构审定领导小组审定通过。对审定通过的医疗机构,由市劳动保障行政主管部门颁发《呼和浩特市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构资格证书》,并在呼和浩特市人民政府网站和市劳动保障网站公布。

    第十一条市劳动保障行政主管部门对定点医疗机构实行年检制度。对合格的定点医疗机构可进行年检,对不合格的定点医疗机构由劳动

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保障行政主管部门责令限期整改,对整改仍不合格或拒不整改的,不予年检并取消其定点医疗机构资格。

    定点医疗机构资格证有效期为3年,资格证期满重新办理资格认定。本办法施行前已经取得资格的医疗机构,其定点资格有效期自发证之日起计算。定点医疗机构应在资格证期满前20日内向劳动保障行政主管部门提出重新确认定点资格的申请。

    第十二条城镇职工基本医疗保险定点医疗机构实行协议管理。医疗保险经办机构在医疗机构取得定点资格之日起20个工作日内与其签订包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用结算、医疗费用支付标准以及医疗费用审核、违约责任的中止或终止条件等内容的协议,明确双方的责任、权利和义务。医疗保险经办机构与定点医疗机构签订医疗服务协议后,发放 “城镇职工基本医疗保险定点医疗机构”标牌,报劳动保障行政部门备案。

    协议有效期为1年,任何一方违反协议,对方均有权解除协议,但需提前3个月通知对方和公告参保人,并报劳动保障行政主管部门备案。

    第十三条定点医疗机构应在本单位显着位置悬挂“城镇职工基本医疗保险定点医疗机构”标牌,并妥善保管,不得转让或损坏。医疗保险经办机构在与定点医疗机构解除或终止协议后,由医疗保险经办机构收回定点标牌。

    第十四条经相关部门批准的定点医疗机构名称、地址、法人或法定代表(负责人)和营业范围等发生变更的,应在批准变更后的15个工作日内携带有关批准文件到劳动保障行政主管部门办理变更手续。

    第十五条定点医疗机构应建立健全医疗保险内部管理制度。二级(含二级)以上定点机构应成立由分管院长(主任)负责的医疗保险内部管理部门,其他医疗机构应明确医疗保险管理的责任科(室),并配备熟悉医疗保险政策、岗位相对稳定的专(兼)职管理人员,与医疗保险经办机构共同做好定点医疗服务管理工作 。

    第十六条定点医疗机构要执行基本医疗保险各项规定,应当统一使用医疗保险经办机构印制的呼和浩特市城镇职工基本医疗保险挂号单、专用处方、出院结算单和票据等。执行基本医疗保险的医疗费用结算办法,对参保人员的门诊和住院医疗费用要单独建账、分别管理,及时、准确提供参保人员医疗费用的有关资料和统计报表。

    第十七条参保人员凭基本医疗保险IC卡挂号就诊时,定点医疗机构医务人员必须核对就诊人员的《医疗保险证历》和IC卡,做到人、卡相符,杜绝冒名顶替看病。

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