七台河市新型农村合作医疗管理规定(试行)

    二OO七年二月二十八日

    七台河市新型农村合作医疗管理规定(试行)

    第一章 总则

    第一条 为加强我市新型农村合作医疗管理,规范农村合作医疗行为,有效缓解农民“因病致贫、因病返贫”问题,提高农村居民健康水平,促进农村全面发展和社会和谐稳定,根据《中共中央国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》,制定本规定。

    第二条 本规定适用于具有本市行政区域内农业户口的农村居民。已参加城镇职工医疗保险的人员不适用本规定。

    第三条 本规定所指新型农村合作医疗是由政府组织、引导、支持,农民自愿参加,个人、集体和政府多方筹资,以大病统筹为主的农民互助共济医疗制度。

    第四条 本规定所指医疗费用,系参加新型农村合作医疗农户家庭成员因患疾病发生的门诊药费(含恶性肿瘤放、化疗,尿毒症的肾透析及器官移植后服用抗排异药物的门诊医药费用)(来自:www.fangchanshe.com)和住院医药费用。

    第五条 本规定由本级政府卫生行政主管部门会同农业行政主管部门、财政主管部门、民政主管部门按各自职责范围组织实施。

    第二章 组织领导

    第六条 市级政府成立市新型农村合作医疗管理委员会(简称新农合管委会),管委会下设办公室(以下简称市合管办)。

    市新农合管委会主要负责全市新型农村合作医疗工作的政策制定、组织协调、管理指导、定点医疗机构审批及合作医疗基金使用的监督等工作;区新农合管委会负责本区乡镇、村实施新型农村合作医疗的组织、宣传、动员和集资工作,保证参合率和财政补助资金及时足额到位;区合管办负责农民医药费的审核、报销及大病统筹基金的管理等具体业务工作;财政部门负责合作医疗资金的筹集、(来自:www.fangchanshe.com)收缴及拨付工作;人事部门负责合管办编制的落实;民政部门负责农村困难群体参合资金的资助工作;农委负责实施过程中的组织、宣传、动员工作;审计部门负责资金拨付及支出的专项审计工作;药监部门负责规范药品购销和加强监管,严厉打击非法药品经营活动,保证农民用药安全;广电、报社负责新型农村合作医疗的政策宣传和工作报道。

    各乡镇

www.fangchanshe.com

管委会下设的办公室,负责农民家庭账户门诊和住院医药费报销的初审及其他业务工作。

    各村新型合作医疗管理小组(简称村合管组)负责政策宣传、组织发动、健康调查、健康教育、基金收缴等项工作。

    第三章 基金筹集

    第七条 新型农村合作医疗基金筹集采取政府补助和农民个人自愿缴费相结合的办法。政府补助:每人每年中央财政补助20元,省财政补助17元,区财政补助3元。个人缴费:农民以家庭为单位每人每年缴纳10元。

    第八条 纳入最低生活保障范围的五保户、特困户农民的参合资金由民政部门承担。鼓励有条件的乡镇政府、村委会为农民出资参合,提倡社会各界及个人大力资助新型农村合作医疗。

    第九条 每年度12月份为新型农村合作医疗基金个人部分收缴月,可提前缴纳,但不能逾期补缴。按时缴纳参合资金的,于下年度1月1日起享受本规定的各种待遇。个人缴费基金由村合管组统一收缴,逐级上缴区财政合作医疗基金专户。

    第四章 基金管理

    第十条 农村新型合作医疗基金要按照以收定支、收支平衡和公开、公平、公正的原则进行管理,由区财政局在国有商业银行设立社保专户,实行专款专用、专户储存、统一管理、封闭运行。农村合作医疗基金全部用于支付参合农民的医药费用,不得挪作他用。资金的管理和使用要接受财政和审计部门的监督管理。

    第十一条 中央财政和地方政府补助基金,全部用于大病住院统筹和规定范围内疾病的门诊药费补助。年内结余可累计结转下年使用。

    第十二条 农民个人缴费全部进入个人家庭基金账户,用于家庭成员门诊药费支付。每年度结余可结转下年使用,但不能抵缴下年度个人应缴费用。

    第十三条 医药费报销办法

    (一)报销周期:每次住院发生的医药费用为一个报销周期。参合农民连续在两所以上医院住院的医药费累计计算,按最后住院级别报销。

    肿瘤放化疗和肾透析及器官移植后服抗排异药的门诊医药费报销周期为6个月,在此期间发生的医药费用按住院一次计算报销,如患者尚未结算则计入下一个报销周期。

    住院患者报销周期原则上为本年度内,如因特殊情况,当年未办理报销手续,可延续到次年第一季度末,逾期将不再办理报销手续。

    (二)报销标准

    实行分级报销和单病种定额报销的原则。

    1、门诊药费报销标准:门诊药费报销上限为家庭账户所存金额,超出额度不予报销。

    2、住院医药费报销标准:住院医药费报销设立起付线和封顶线。起付线根据就诊医疗机构级别分别设定,封顶线均为每年1万元。

    (1)乡镇级住院费报销标准:

    起付线为100元。100元以上报销比例为65%。

    (2)区级住院费报销标准:

www.fangchanshe.com

起付线为300元。300元以上报销比例为50%。

    (3)市级住院费报销标准:

    起付线为500元。500元以上报销比例为35%。

    (4)省级以上住院费报销标准:

    起付线为800元。800元以上报销比例为25%。

    3、单病种定额报销标准:

    子宫肌瘤:900元;卵巢囊肿:600元;剖宫产:450元;单纯性阑尾炎:400元;腹股沟直(斜)疝:350元;正常产:200元。

    (三)报销范围:报销范围限定在《黑龙江省新型农村合作医疗补偿基本药物目录》及《黑龙江省基本医疗保险医疗费用补偿范围及标准》,超范围费用由个人承担。

    (四)报销办法

    1、个人家庭账户仅限所在乡镇、村定点医疗机构门诊使用,用完为止,超出不予报销。

    2、住院医药费由定点医疗机构初审并垫付,医药费收据经本人签字后交定点医疗机构核销。

    3、转诊省级以上医疗机构住院患者,须经区合管办批准。出院后凭合作医疗证、身份证或户口簿、转诊证明、住院病历复印件、医疗费用清单及收据到区合管办审核报销。

    4、定点医疗机构垫付资金,经区合管办复审后报区财政局,将垫付资金划拨到定点医疗机构(村卫生所垫付的资金由乡镇卫生院代办)。转院凭合作医疗证及结算清单到所在乡镇卫生院报销。

    第十四条 市内定点医疗机构住院实行“一证通”。即参合农民持合作医疗证可自主选择定点医疗机构就诊。

    第五章 定点医疗机构

    第十五条 定点医疗机构确定的程序是:医疗机构首先向辖区卫生行政部门提出书面申请,经审核同意后,领取相关表格和承诺书,经市卫生

    局审核同意,报请省新型农村合作医疗管理机构批准后为定点医疗机构。定点医疗机构要单独建立合作医疗基金账目。

    第十六条 定点医疗机构要保证服务质量,提高服务效率,信守合同,因病施治,合理使用医疗费用,保护广大农民群众的利益。

    市合管办负责定点医疗机构的检查指导,对定点医疗机构实行动态管理,加大监管力度,规范各种诊疗行为和管理制度的实施,对违规的医疗机构和人员依法进行处罚。

    第六章 管理与监督

    第十七条 区政府

www.fangchanshe.com

及相关部门要高度重视新农合工作,加强领导,履行职责,广泛宣传,保证年参合率达到常住人口的90%。

    第十八条 区级合作医疗管理办公室每季度要将合作医疗基金使用情况上报市合管办,并及时向社会公布,接受有关部门和参合人员的监督,接受审计部门的财务审计。

    第十九条 市合作医疗管理委员会根据合作医疗基金运行状况,适时对报销标准和程序进行调整和完善。

    第二十条 参合农民要严格按此规定进行就医行为,凡有将合作医疗证转借他人、涂改医疗费收据及病历资料、处方等违反合作医疗管理规定行为的,区合管办有权追回已补偿的医疗费用,并给予通报批评。

    第七章 附 则

    第二十一条 本规定由市卫生局负责解释。

    第二十二条 本规定自2007年3月1日起试行。试行期为一年。