南通市市区城镇居民基本医疗保险试行办法

    (二)重症尿毒症透析、白血病、血友病、器官移植后抗排异药物治疗费用年度限额在30000元以下,恶性肿瘤放、化疗费用年度限额在4000元以下,医疗保险基金支付60%。其中在校学生和未成年人的基金支付比例提高10%。

    第二十条 本办法实施后,户籍关系从异地新迁入市区的城镇居民,以及中断参保后又重新续保的城镇居民,其首次参保或重新续保后三年内发生的住院和大病门诊费用,医疗保险基金按第十八条、第十九条规定比例减半支付。

    第二十一条 鼓励参保居民就近选择列入定点范围的社区卫生服务机构就医,在社区卫生服务机构发生的住院和大病门诊费用,医疗保险基金支付比例在上列规定基础上提高5%。

    城镇居民连续参保缴费,且未报支过住院和大病门诊费用满5年及以上的,医疗保险基金支付比例在上列规定基础上,每满1年提高1%,最多提高10%。

    第二十二条 在一个结算年度内,参保居民既发生住院医疗费用又发生大病门诊医疗费用,医疗保险基金支付的实际金额,累加合计最高不超过40000元。

    第二十三条 成年居民的门诊补贴每人每年定额60元,由市医保中心在参保年度开始时计入本人社会保障卡,用于支付在定点医疗机构普通门(急)诊发生的符合基本医疗保险报支规定的医疗费用;当年未用完的部分可结转以后年度使用,但不计算利息。

    第二十四条 参保居民发生的医疗费用,按规定应由医疗保险基金支付(含门诊补贴)的部分,通过社会保障卡记帐后由市医保中心与定点医疗机构结算;属于个人承担的部分,由个人支付。

    第二十五条 参保居民因病情需要转市外医疗机构就诊的,应在市医保中心办理转外就医登记手续,转外就医期间发生的医疗费用先由个人自付,然后到市医保中心审核结报。其中,符合医疗保险支付范围的费用,个人先负担10%,其余部分按规定比例结报;每次转外诊治的医疗费用,个人负担不足1000元的按1000元自付(含个人先负担的10%)。

    第二十六条 参保居民长居外地需在当地就医的,应在市医保中心办理居外就医登记手续;临时外出因病急诊住院可就近医治。在外发生的住院或大病门诊医疗费用,凭有关手续和票据到市医保中心按规定审核结报。

    在境外发生的医疗费用,医疗保险基金不予结报。

    第五章 医疗保险服务管理

    第二十七条 城镇居民基本医疗保险实行医疗机构定点管理制度。医疗机构的定点资格,由市劳动保障部门根据国家和省有关规定审查确认,并向社会公布。市医保中心与定点医疗机构应当就医疗保险服务和基金费用结算签订协议,明确双方的责任、权利和义务。

    第二十八条 定点医疗机构应当认真

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执行城镇居民医疗保险有关政策规定,严格遵守医疗服务协议,自觉规范医疗服务行为,在保证参保居民基本医疗的前提下,做到合理检查、合理用药、合理治疗,防止和制止浪费。

    定点医疗机构应当认真核对参保居民的就医凭证,准确记录门诊病历,严格掌握住院标准,杜绝冒名诊治或挂名住院。

    定点医疗机构应当尊重患者或其亲属的知情权,使用自费的药品、医用耗材、诊疗项目时,须事先书面告知并征得患者或其亲属同意;主动提供每日医疗费用明细清单。

    第二十九条 市医保中心对参保居民在定点医疗机构发生的医疗费用应当加强检查和审核,严格按照医疗保险政策规定和医疗保险服务协议,按时足额与定点医疗机构结算医疗费用。

    第三十条 市劳动保障部门应当建立健全有关投诉、检查、奖惩等考核管理制度,严肃查处违反城镇居民医疗保险管理规定、(来自:www.fangchanshe.com)骗取医保基金的行为,追究相关人员的责任。

    第三十一条 市劳动保障和财政部门要建立健全城镇居民基本医疗保险基金预决算制度和财务会计等制度;市审计、监察部门对城镇居民基本医疗保险基金的筹集、使用和管理情况要加强监督检查,确保基金安全运行。

    第六章 附则

    第三十二条 市劳动保障和财政部门可根据本市经济社会发展水平和城镇居民医疗保险基金的实际运行情况,提出调整筹资标准和医保待遇的意见,报市政府批准后执行。

    第三十三条 本办法自2007年7月1日起实施。

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