南通市市区城镇居民基本医疗保险试行办法

    通政发〔2007〕31号

    二○○七年四月十八日

    南通市市区城镇居民基本医疗保险试行办法

    第一章 总则

    第一条 为保障城镇居民的基本医疗需求,建立健全多层次的社会医疗保障体系,促进社会主义和谐社会建设,根据国家和省有关指导意见,结合我市实际,制定本办法。

    第二条 市区(崇川区、港闸区、南通经济技术开发区,下同)范围内城镇居民基本医疗保险的实施和管理适用本办法。

    第三条 城镇居民基本医疗保险坚持保障水平与经济发展水平相适应的原则,实行个人(家庭,下同)缴费与财政补助相结合、以保障住院和大病门诊医疗为主的制度。

    第四条 城镇居民基本医疗保险基金,按照以收定支、收支平衡的原则单独筹集,实行收支两条线管理,专款专用,利息收入并入基金。

    第五条 市劳动保障行政部门主管城镇居民基本医疗保险工作,负责拟定政策、组织实施和监督检查。

    市医疗保险基金管理中心(以下简称市医保中心)负责城镇居民基本医疗保险基金的筹集、给付、管理等业务经办工作。

    崇川区、港闸区政府和南通经济技术开发区管委会具体负责本辖区内城镇居民参保的组织实施工作。

    财政、教育、卫生、民政、审计、监察等部门在各自职责范围内做好相关工作,共同推进市区城镇居民基本医疗保险事业健康发展。

    第二章 实施范围和保障对象

    第六条 城镇居民基本医疗保险的实施范围和保障对象为:具有市区户籍、无从业工作单位、无承包经营土地、且不属于城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗保险制度覆盖范围的全体城镇居民(含被征地农民),包括在校学生和不在校的未成年人,以下统称参保居民。

    在市区各类学校(含幼儿园、托儿所,不含按国家有关规定实行其他医疗保障的部、省属高校,下同)就读的在校学生(含在托幼儿,下同),不受户籍限制,均可参加城镇居民基本医疗保险。

    第七条 具有劳动能力的参保居民实现就业后,应当按照规定参加城镇职工基本医疗保险。在同一结算年度内,自转保之日起,按照就高原则享受城镇职工基本医疗保险待遇,不再享受

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城镇居民基本医疗保险待遇。

    第三章 医疗保险基金筹集

    第八条 城镇居民基本医疗保险基金按照个人缴费与财政补助相结合的办法统一筹集,统筹标准为成年居民每人每年320元、在校学生和不在校的未成年人每人每年90元。个人缴费标准和财政补助办法如下:

    (一)超过法定劳动年龄(男60周岁、女50周岁及以上)的老年居民,由个人缴纳120元,财政补助200元。

    (二)在法定劳动年龄段(18周岁及以上,男59周岁、女49周岁及以下)的其他非职工居民,由个人缴纳200元,财政补助120元。

    (三)在校学生和18周岁以下不在校的未成年人(以下统称在校学生和未成年人),由个人缴纳30元、财政补助60元。

    (四)城镇最低生活保障家庭、特困职工家庭,以及完全或大部分丧失劳动能力的重残人员家庭(以下统称低保、特困和重残人员家庭),成年居民由个人缴纳80元,财政补助240元;在校学生和未成年人由财政全额补助。

    户籍关系从异地迁入市区的城镇居民,迁入未满2年的,不享受财政补助,统筹费用由个人全额负担;满2年的,从下一结算年度起按本办法规定享受财政补助。

    第九条 城镇居民基本医疗保险的财政补助资金,在校学生和未成年人全部由市级财政负担;成年居民由市、区两级财政按照6:4的比例分担。

    财政补助资金按照核定的参保人数和分担比例列入年度预算安排,直接划入城镇居民基本医疗保险基金专户。

    第十条 城镇居民基本医疗保险的结算年度为每年1月1日至12月31日,每个结算年度开始前两个月为居民参保登记、缴费期。

    2007年启动时,登记、缴费期为5月25日至6月25日,医疗保险待遇自7月1日起享受。

    第十一条 属于参保范围的城镇居民应当在规定的期限内办理登记、缴费手续。其中,成年居民和不在校的未成年人,应当以家庭为单位,到户籍所在地街道(乡镇)和社区劳动保障服务所、站(以下统称劳动保障服务机构)统一办理;在校学生由所在学校统一办理。

    办理登记、缴费手续时,应当提供户口簿、居民身份证、婴儿出生证明等资料;低保、特困和重残人员家庭需提供相应证件,其中,低保、特困家庭应提供《南通市城镇居民最低生活保障金领取证》或《南通市特困职工证》,重残人员除持有《中华人民共和国残疾人证》外,还须提供伤残等级达到1~6级的《南通市劳动能力鉴定结论通知书》。

    第十二条 负责参保登记工作的劳动保障服务机构和学校,应当在

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规定时间内,将参保人员信息数据报送市医保中心。

    市劳动保障部门通过劳动保障服务机构和学校,向每个参保居民发放《南通市城镇居民基本医疗保险病历》和社会保障卡等就医证卡。

    第十三条 参保居民应当按照结算年度和规定的缴费期,一次性缴纳由个人负担的医疗保险费。

    在校学生缴纳的医疗保险费由所在学校统一代收;成年居民和不在校的未成年人,可持本人社会保障卡,到市劳动保障部门指定的银行储蓄网点或者所在地劳动保障服务机构缴纳;但涉及保险关系和缴费标准变更的,必须到所在地劳动保障服务机构办理。

    第十四条 劳动保障服务机构、学校和指定的银行储蓄网点代收医疗保险费,应当向参保居民出具由财政部监制的专用票据,并在规定时间内全额解缴城镇居民基本医疗保险基金专户。

    第十五条 属于参保范围的城镇居民应当按规定及时、连续参保,不间断缴费。

    本办法实施后,未按规定及时参保或参保以后中断缴费的,须在重新提出申请6个月后办理参保或续保手续,并补缴按规定应当参保或中断参保期间由个人负担的医疗保险费。中断期间发生的医疗费用,医疗保险基金不予支付。

    第四章 医疗保险待遇给付

    第十六条 参保居民患病时,应当持本人的医疗保险病历和社会保障卡,到医疗保险的定点医疗机构(含社区卫生服务机构,下同)就诊治疗。

    城镇居民基本医疗保险的用药目录、诊疗及服务项目等,按照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。其中未成年人的用药目录和诊疗项目需要特别规定的,由市劳动保障部门另行制定。

    参保居民在定点医疗机构发生的、符合基本医疗保险报支规定的医疗费用,医疗保险基金按本办法支付;在非定点医疗机构发生的以及不符合基本医疗保险报支规定的医疗费用,医疗保险基金不予支付。

    第十七条 参保居民可列入医疗保险基金支付范围的医疗费用,在校学生和未成年人包括住院和大病门诊两部分,成年居民包括住院、大病门诊和普通门(急)诊补贴三部分。

    第十八条 参保居民的住院医疗费用,确定起付标准和最高限额,医疗保险基金分段按比例支付。

    (一)起付标准按照入住定点医疗机构的不同等级分档设置:三级医疗机构1000元(其中中医院800元),二级医疗机构750元,一级医疗机构500元,社区卫生服务机构300元。一年内多次住院的,从第二次起按当次入住医疗机构起付标准的20%,依次递减分别计算;长期连续住院的每90天作一次住院结算。起付标准费用由个人自付。

    (二)起付标准以上、最高限额以下的医疗费用,按结算年度累加计算:1至10000元部分,医疗保险基金支付50%;10000至30000元部分,医疗保险基金支付55%;30000至50000元(最高限额)部分,医疗保险基金支付60%。其中在校学生和未成年人的各段基金支付比例均提高10%。

    第十九条 参保居民的大病门诊专科

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治疗费用,按照规定的病种、限额和比例支付。患有规定病种的参保居民,应当事先到定点医疗机构和市医保中心办理确认、登记手续。

    (一)大病门诊的病种范围暂定为重症尿毒症透析、白血病、血友病、器官移植后抗排异药物治疗和恶性肿瘤放、化疗。

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